71
Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2015, Том 60, № 4
Лимфома Ходжкина (ЛХ) стала одной из первых
опухолей, излечение которой оказалось возможным,
а лучшие результаты получены у больных с ранними
стадиями процесса.
Являясь опухолью лимфоидной ткани, ЛХ ха-
рактеризуется многообразием морфологических и
биологических особенностей, клинических проявле-
ний, различным ответом на лечение.
За прошедшие 50 лет достигнуты значитель-
ные успехи в изучении и лечении ЛХ. Разработана
морфологическая классификация этой опухоли [1].
Определены основные пути ее распространения [2].
С целью более эффективного выявления распро-
странения опухолевого процесса ниже диафрагмы в
1960-х гг. в Стэнфордском университете была внедре-
на диагностическая лапаротомия со спленэктомией
[3], рутинное применение которой было прекращено
только в связи с появлением в 1980-х гг. компьютер-
ной томографии. Данные о зависимости результатов
лечения от распространенности процесса легли в ос-
нову классификации ЛХ. В 1971 г. в Ann-Arbor (США)
на международной конференции по стадированию
ЛХ определено прогностическое значение стадий за-
болевания, морфологических вариантов, контактно-
го или диссеминированного распространения ЛХ на
органы, утвержден комплекс необходимых для стади-
рования процесса диагностических мероприятий [4].
В 1989 г. на конференции в Cotswold введено понятие
о массивном опухолевом очаге, имеющее существен-
ное прогностическое значение, III стадия процесса
подразделена на два варианта в зависимости от того,
какой отдел брюшной полости охватывает опухоль
[5]. Комплекс диагностических методов был допол-
нен сцинтиграфией с
67
Ga-цитратом, а впоследствии
и позитронно-эмиссионной томографией, позво-
лявшими более точно определять первичную лока-
лизацию опухоли и контролировать эффективность
лечения.
В последнее время активно применяется комби-
нация позитрон-эмиссионной томографии и рентге-
новской компьютерной томографии [6].
В морфологической классификации ЛХ введено
понятие «классическая лимфома Ходжкина», объе-
диняющая четыре варианта, и выделено «нодулярное
лимфоидное преобладание». Определен иммунофе-
нотип ЛХ.
Были идентифицированы дополнительные фак-
торы, имеющие прогностическое значение, которые
А.А. Даниленко, С.В. Шахтарина
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА:
ОТ «РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ» ЛЕЧЕНИЯ
ДО СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
A.A. Danilenko, S.V. Shakhtarina
Radiation Therapy of Hodgkin’s Lymphoma:
From “Radical Program” of Treatment to Modern Technologies
РЕФЕРАТ
Первые значительные успехи в лечении больных лимфомой
Ходжкина были получены благодаря использованию лучевой те-
рапии. Появившаяся впоследствии многокомпонентная лекар-
ственная терапия также показала существенные результаты. Наи-
более эффективное лечение обеспечила комбинация этих двух
методов. Лучевая терапия претерпевала изменения вследствие
технических новаций и менявшихся представлений об оптималь-
ных объемах и дозах облучения. В обзоре представлены данные
литературы, отражающие историю применения лучевой терапии
больных лимфомы Ходжкина в качестве как самостоятельного
метода, так и в комбинации с лекарственной терапией.
ABSTRACT
First significant achievements in treatment of Hodgkin’s
lymphoma patients were obtained due to radiation therapy. Compound
chemotherapy introduced later also yielded considerable results.
Combined modality of these two methods produced the most effective
treatment. Radiation therapy gradually underwent changes as a result
of technical innovations and improving concept of optimal treatment
volumes and doses. The review presents literature data on the history of
radiation therapy for Hodgkin’s lymphoma patients used alone, and in
combination with chemotherapy.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, лучевая терапия, химио-
лучевая терапия
Key words: Hodgkin’s lymphoma, radiotherapy, chemo-radiotherapy
Медицинский радиологический научный центр имени
А.Ф. Цыба, Обнинск. E-mail: danilenko@mrrc.obninsk.ru
A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center, Obninsk, Russia.
E-mail: danilenko@mrrc.obninsk.ru
ОБЗОР REVIEW
72
стали учитываться при выборе той или иной про-
граммы лечения.
Это позволило уже в 1990-е гг. разделять боль-
ных ЛХ I, II ст. на прогностические группы и выби-
рать программы лечения в зависимости от факторов
прогноза. Разделение больных на прогностические
группы было предложено одновременно Германской
группой по изучению лимфомы Ходжкина (GHLG-
German Hodgkin’s Lymphoma Group) и Европейской
организацией по исследованию и лечению рака
(EORTC-European Organization for Research and
Treatment of Cancer), при этом выбор программ лече-
ния был поставлен в прямую зависимость от объема
опухолевой массы.
Первым методом, способным эффективно воз-
действовать на ЛХ, явилась лучевая терапия (ЛТ),
техническое совершенствование которой позволило
достигнуть к началу 1960-х гг. значительных резуль-
татов. ЛТ больных ЛХ того времени основывалась на
представлении о необходимости интенсивного об-
лучения как зон клинического поражения лимфати-
ческих узлов, так и смежных зон вероятной субкли-
нической опухоли. При этом исследователи не имели
единого взгляда на объем — тотальный или субто-
тальный — облучения лимфатических зон.
Консенсус существовал относительно величины
суммарной очаговой дозы (СОД) облучения, кото-
рая должна была составлять 40–44 Гр. Такой выбор
был обусловлен обеспечением минимального уровня
(4,4 %) истинных рецидивов при такой дозе, а повы-
шение СОД сверх 40–44 Гр не способствовало даль-
нейшему снижению частоты истинных рецидивов
[7].
Первые существенные результаты ЛТ больных
ЛХ были получены в Стэнфордском университе-
те (США). При субтотальной ЛТ больных ЛХ с I–II
стадиями без массивного поражения средостения,
общая выживаемость, претерпев снижение в тече-
ние первых 4 лет после лечения до 82 %, оставалась
на этом же уровне до окончания 9-летнего наблюде-
ния [7]. По данным Медицинского радиологического
научного центра (МРНЦ) в Обнинске, в результате
лучевой терапии по «радикальной программе», раз-
работанной Г.Д. Байсоголовым и З.И. Хмелевской
[8], 25-летняя выживаемость пациентов ЛХ с I–II
стадиями, в том числе с массивным поражением сре-
достения, составила в группе пациентов без общих
симптомов: общая 66,8 %, зависящая от заболева-
ния 80,3 %, без рецидива и прогрессии 61,4 %.
Наилучшие результаты получены у женщин с I–IIA
стадиями ЛХ, гистологическим вариантом «узелко-
вый склероз»: 86,5, 93,7 и 82,2 % соответственно [9].
Вместе с тем, первые сведения об отдаленных
последствиях лучевого лечения побуждали иссле-
дователей к поиску возможности уменьшения тера-
певтической нагрузки. Единственное исследование
HD4, касавшееся существенной модификации доз
самостоятельной ЛТ, провела Германская группа по
изучению ЛХ (GHLG). Основной задачей этой рабо-
ты было изучение возможности уменьшения СОД об-
лучения лимфатических областей, смежных с пора-
женными отсутствием клинического поражения),
без снижения эффективности лечения. Пациенты с
ранними стадиями ЛХ без факторов риска (массив-
ное медиастинальное поражение, экстранодальное
поражение, вовлечение в процесс более трех лимфа-
тических областей, СОЭ более 50 мм/ч) были ран-
домизированы в течение 1988–1994 г. на две версии
субтотальной ЛТ: у пациентов одной из них СОД во
всех лимфатических областях субтотального облуче-
ния составляла 40 Гр, в другой СОД 40 Гр подведена
только к зонам поражения, а к смежным областям
30 Гр. Результат показал отсутствие статистически
значимого различия безрецидивной и общей выжи-
ваемости между этими версиями, и после проведения
эффективной спасательной терапии 7-летняя общая
выживаемость в обеих версиях составила 93 % [10].
Вторым методом, существенно повлиявшим на
эффективность лечения больных ЛХ, стала много-
компонентная химиотерапия (ХТ) МОРР (мустарген,
винкристин, натулан, преднизолон), разработанная в
1961 г. в Стэнфордском университете СССР приме-
нялась схема ХТ СОРР, в которой мустарген заменен
циклофосфаном). В 1975 г. было показано ее преиму-
щество перед монохимиотерапией мустаргеном [11],
а в 2013 г. De Vita, один из создателей этой схемы, сде-
лал устное сообщение о результатах долговременного
наблюдения за 188 пациентами, достигшими ремис-
сии в результате лечения ХТ по схеме МОРР: 40-лет-
няя безрецидивная выживаемость в этой группе па-
циентов составила 60 % [12].
Несколько позже начала применения в клиниче-
ской практике ХТ по схеме МОРР Миланская группа
изучения ЛХ, возглавляемая Bonadonna, разработала
другую схему ХТ — ABVD (адриабластин, блеомицин,
винбластин, дакарбазин), эффективность которой у
определенной категории больных не уступала МОРР,
обладая при этом меньшей острой токсичностью
[13]. С течением времени были получены данные от-
носительно отдаленной токсичности, свидетельство-
вавшие о том, что у пациентов, получивших ABVD,
заболеваемость вторичными злокачественными опу-
холями, прежде всего острым миелобластным лейко-
зом, была меньше, чем среди получивших МОРР [14].
Кроме того, утрата фертильности при применении
ХТ по схеме ABVD происходит гораздо реже, чем при
МОРР.
73
Учитывая, что при распространенном опухоле-
вом процессе ХТ по схеме ABVD способна привести
к излечению не более 70–75 % пациентов, были раз-
работаны клинические критерии, позволяющие про-
гнозировать тех пациентов, для которых схема ABVD
не является адекватной [15]. Предполагается, что
точность такого прогнозирования может быть повы-
шена, при этом надежда возлагается на новые сведе-
ния о генетическом профиле клеточного микроокру-
жения опухолевых клеток и других биологических
особенностях опухоли. Учитывая эти обстоятельства,
схема ABVD заняла базовое место в лечении больных
ЛХ, процесс у которых ограничен ранними стадия-
ми, а ХТ по схеме МОРР была оставлена только для
больных ЛХ с неблагоприятными прогностическими
признаками.
Вместе с тем, в связи со значительным лейке-
могенным эффектом комбинации цитостатиков в
схеме МОРР, а также из-за существенного подавле-
ния фертильности исследователи пытались создать
столь же эффективную, но обладающую меньшей
токсичностью схему. В качестве альтернативы схеме
МОРР при лечении больных ЛХ с распространен-
ным процессом Германской группой по изучению
ЛХ была разработана схема BEACOPP, включающая
блеомицин, этопозид, адриабластин, циклофосфан,
винкристин, натулан и преднизолон [16]. С этой
же целью почти одновременно с внедрением схемы
BEACOPP Стэнфордской группой была предложена
схема Stanford V (доксорубицин, винкристин, мехло-
ретамин, винбластин, блеомицин, этопозид, предни-
золон) [17]. Более широкое распространение в мире
получила схема BEACOPP, обладающая наибольшей
эффективностью по сравнению с представленными в
литературе результатами применения других схем ХТ
для пациентов ЛХ с распространенным опухолевым
процессом. В то же время свойственная ХТ BEACOPP
токсичность нередко ограничивает применение этой
схемы [18].
Обобщая литературные данные результатов хи-
миолучевой терапии больных ЛХ I–II стадий, отли-
чавшейся объемом облучения, количеством циклов
ХТ, очередностью лучевой и лекарственной терапии,
можно отметить, что применение дополнительно к
лучевому лечению ХТ позволило получить 5-летнюю
выживаемость, зависящую от заболевания, 87–97 %,
безрецидивную 85–93 %. Дальнейшие исследо-
вания оптимизации программ лечения больных ЛХ
I–II ст. велись в направлениях изменения терапев-
тической тактики в зависимости от прогностических
факторов. Проведение ХТ дополнительно к облуче-
нию улучшило результаты лечения больных с боль-
шой медиастинальной массой, поражением лимфа-
тических узлов корней легких, общими симптомами
и другими неблагоприятными прогностическими
признаками [19]. Однако показания к назначению
той или иной программы лечения были недостаточно
четкими, а одноцентровые исследования проводи-
лись в пределах существенно ограниченных контин-
гентов пациентов.
К началу 1990-х гг. стали появляться работы, ав-
торы которых могли сравнить отдаленные результаты
многокомпонентной ХТ и самостоятельной ЛТ боль-
ных ЛХ. В работе Longo D.L. еt al. 106 пациентов со
стадиями I–II, IIIA получили в соответствии с ран-
домизацией либо лучевое лечение, либо ХТ по схеме
МОРР. Результаты ХТ существенно превосходили ре-
зультаты лучевого лечения: 10-летняя выживаемость
больных после МОРР-терапии составила 92 %, после
лучевой — 76 % [20].
Со времени начала применения многокомпо-
нентной ХТ в 1970-х гг. выживаемость пациентов с
ЛХ I–IIIA ст. достигла, по данным Стэнфордского
университета, 80–90 % [12]. В МРНЦ были получены
следующие 20-летние результаты химиолучевого ле-
чения больных ЛХ c I–II стадиями (809 чел.): общая,
зависящая от заболевания, без признаков возврата
болезни выживаемость пациентов без симптомов ин-
токсикации составила 82,5, 89,7 и 82,2 %; с симптома-
ми интоксикации — 78,9, 80,6 и 79,8 % соответствен-
но [9, 21]. Близкие к этим результаты получены после
многолетнего наблюдения исследователями из лон-
донского госпиталя Св. Варфоломея [22]. В МРНЦ
была показана также возможность уменьшения объ-
ема облучения при химиолучевом лечении больных
ЛХ I–II стадиями, сократив его до облучения очагов
поражения [23].
По мере улучшения непосредственных резуль-
татов лечения ЛХ возрастала роль проблемы отда-
ленных его последствий, существенно влияющих
на качество жизни больных и общую выживаемость
пациентов. Представлялось, что уровень таких отда-
ленных последствий ЛТ, как кардиоваскулярные бо-
лезни и вторичные опухоли, может быть снижен либо
заменой ЛТ системной ХТ [24], либо путем комби-
нирования ЛТ с ХТ. Предполагалось, что сочетание
ХТ и ЛТ позволит уменьшить как объем облучаемых
нормальных тканей, так и суммарную дозу облучения
без утраты эффективности лечения ЛХ [25].
Исследования возможности уменьшения лучевой
нагрузки начались практически сразу же с внедре-
нием многокомпонентной ХТ. В МРНЦ в 1970-е гг.
проведено сравнение эффективности химиолучевой
терапии больных ЛХ с III–IV стадиями, лучевой ком-
понент в одной группе которых представлял собой
облучение всех очагов поражения в СОД 40 Гр, в дру-
гой — облучение очагов при полной регрессии опухо-
ли в СОД 20 Гр, неполной — 40 Гр [26]. Исследование
74
показало, что уменьшение СОД не привело к повы-
шению частоты локальных рецидивов.
Почти в это же время, с 1976 по 1981 г., Zittoun
R. et al. проводили другое исследование, в котором
приняли участие 335 больных ЛХ. За 3–6 циклами ХТ
по схеме МОРР следовало рандомизированное на-
значение мантиевидного субтотального облучения,
либо облучения только исходных очагов поражения.
Безрецидивная и общая 3-летняя выживаемости ока-
зались в обоих вариантах практически равными [27].
Исходя из того, что большинство отдаленных
последствий лучевой терапии связано с облучением
средостения, П.В. Даценко было предложено поэтап-
ное, в процессе лечения, зональное сокращение раз-
меров полей облучения [28].
Вместе с тем, применяемая в различных центрах
на протяжении последних 40 лет СОД облучения, в
том числе при химиолучевом лечении, продолжала
оставаться, как правило, в пределах 36–40 Гр.
В МРНЦ уменьшенные СОД при химиолучевой
терапии больных ЛХ стали применять с 1998 г. У боль-
ных ЛХ ранних стадий после проведения ХТ первой
линии облучению подвергали очаги поражения лим-
фатических областей в СОД 24–30 Гр некоторых
пациентов смежные области облучали в СОД 20 Гр).
Предварительная оценка результатов показала, что
выживаемость безрецидивная, зависящая от заболе-
вания, общая не уступает результатам химио-лучево-
го лечения с применением СОД 40 Гр [9, 29, 30].
В 2010 г. в клинических рекомендациях
Европейского общества медицинской онкологии
(ESMO) и в 2013 г. в первых российских клинических
рекомендациях по лечению лимфом СОД, подво-
димая к очагам поражения лимфатических областей
при химиолучевом лечении ЛХ, указана уже как 30 Гр
[31, 32].
В последнее время проводятся исследования воз-
можности ограничить лечение при локализованных
стадиях ЛХ только ХТ по схеме ABVD. Канадская
группа ECOG оценила 12-летние результаты лечения
405 больных ЛХ со стадиями IA, IIA, без массивных
образований, рандомизированных на две версии ле-
чения. Пациенты первой группы получили только ХТ
по схеме ABVD (4–6 циклов), второй либо само-
стоятельную субтотальную ЛТ, либо предваренную
двумя циклами ХТ ABVD. В первой группе пациентов
безрецидивная выживаемость оказалась меньше (87 и
92 %), однако общая больше, чем во второй груп-
пе (94 и 87 %). Худшая общая выживаемость в группе
с ЛТ обусловлена двукратным преобладанием в ней
вторичных опухолей по сравнению с группой без ЛТ
(10 и 4 случая соответственно) [33].
Можно предполагать, что, если бы авторы срав-
нили эффективность ХТ не с лучевой, а с химиолуче-
вой терапией, в составе которой объем и суммарная
очаговая доза облучения меньше, чем при самостоя-
тельной ЛТ, то в группе больных, получивших хими-
олучевое лечение, оказалась бы лучше не только без-
рецидивная выживаемость, но и, в более отдаленной
перспективе, общая выживаемость, за счет снижения
частоты метахронных опухолей и сердечно-сосуди-
стых заболеваний.
Это предположение было доказано в более позд-
них работах, в которых также оценивалась возмож-
ность существенного сокращения объема ЛТ. Было
показано, что, действительно, комбинация ХТ и ЛТ
дает лучшие результаты лечения, чем только субто-
тальная ЛТ, как в отношении противоопухолевого
эффекта, так и токсичности. Более того, сочетание
ЛТ и ХТ позволяет ограничить объем лучевой тера-
пии облучением только очагов поражения [34, 35].
Следствием такой эволюции лечения явилось умень-
шение частоты отдаленных его осложнений, как сле-
дует из Кохрейнского ревю 2005 г., в котором часто-
та вторичных опухолей после лечения больных ЛХ с
ранними стадиями была связана с методами лечения
[36].
Дальнейшие шаги в сторону уменьшения объ-
ема терапии были предприняты в конце 1990-х гг.
Германской группой по изучению ЛХ, организовав-
шей два ключевых исследования HD10 и HD11.
В этих работах ЛТ охватывала только клинически
вовлеченные области, а в комбинации с ХТ по раз-
личным схемам применялись уменьшенные СОД
облучения. Стратегия лечения базировалась на тща-
тельном отборе пациентов в соответствии с про-
гностическими факторами. В исследовании HD10
пациенты со стадиями ЛХ I–II без факторов риска
(массивное поражения средостения, более 3 областей
поражения лимфатических узлов, превышение СОЭ
50 мм/ч у больных без симптомов интоксикации и
30 мм/ч — с симптомами) были рандомизированы
на 4 группы: ХТ по схеме ABVD в количестве 2 или 4
циклов и облучение пораженных областей в СОД 30
или 20 Гр. Анализ результатов исследования показал,
что различие между 2 или 4 циклами ХТ отсутство-
вало в отношении как свободной от неудач лечения,
так и общей выживаемости. На 6-й год после лечения
эти показатели составили 93 и 95 % соответственно
для больных, получивших 4 цикла, и 91,1, 93,2 % — 2
цикла ХТ. При сравнении эффективности СОД 20 Гр
и 30 Гр также не оказалось различий относительно
свободной от неудач лечения и общей выживаемости.
Таким образом, исследование HD10 показало,
что программа лечения, состоящая из комбинации
2 циклов ХТ и облучения только очагов поражения
в СОД 20 Гр, не уступает совокупности 4 циклов ХТ
и облучения очагов поражения в СОД 30 Гр, обладая
75
при этом меньшей острой и, вероятно, отдаленной
токсичностью [37]. Эта программа может служить в
настоящее время в качестве стандарта терапии боль-
ных ЛХ с отсутствием неблагоприятных признаков.
Более того, в исследовании HD11, касавшегося паци-
ентов ЛХ также с ранними стадиями, но с наличием
неблагоприятных прогностических признаков, было
установлено, что консолидирующая ЛТ вовлеченных
областей в СОД 20 Гр после 4 циклов ХТ по схеме
BEACOPP-21 не уступала по эффективности анало-
гичной программе лечения, но с подведением СОД
30 Гр. Однако такая же программа, но с применени-
ем ХТ ABVD, демонстрировала более низкий уровень
выживаемости без прогрессирования заболевания
[38].
Несомненно, тактика уменьшения терапевтиче-
ской нагрузки влечет за собой необходимость более
точной стратификации пациентов в соответствии с
группами риска. Вследствие этого следующим логи-
ческим шагом является более точный отбор пациен-
тов с высоким риском рецидива ЛХ, которым необхо-
дима консолидирующая ЛТ.
Существенное повышение эффективности такой
стратификации больных ЛХ стало возможным в свя-
зи с относительно недавним внедрением в клинику
позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ)
Возможность выявления с помощью ПЭТ ран-
ней процессе ХТ) полной ремиссии была проде-
монстрирована у больных ЛХ с распространенными
стадиями процесса [39, 40], после чего ПЭТ была
применена и у пациентов ЛХ с ранними стадиями
для стратификации по степени ответа опухоли на
ХТ. В связи с появлением в клинике ПЭТ встали та-
кие вопросы, как возможность модулирования тера-
пии, сравнения только медикаментозного лечения
со стратегией химиолучевого лечения, при котором
уменьшено не только количество циклов ХТ, но и
объем (облучение только опухолевых очагов) и СОД
облучения. Предполагается, что консолидирующая
ЛТ только очагов поражения с подведением умень-
шенных доз может быть проведена у пациентов, до-
стигших полной ремиссии, доказанной ПЭТ.
В соответствии с этими принципами в течение
последних лет были начаты три наиболее крупных
следования: H10 (EORTC/GELA/FIL), GHSG HD16
и UK NCRI RAPID. Во всех этих исследованиях ре-
зультаты ПЭТ оцениваются группой независимых
специалистов. В исследовании H10 проводится срав-
нение эффективности сочетания ХТ ABVD и ЛТ с
экспериментальной версией, в которой выбор лече-
ния зависит от результата ПЭТ, проводимого после
2 циклов ХТ. Исследование Н10 примечательно тем,
что в нем применена новая концепция облучения во-
влеченных лимфатических узлов, которая позволяет
осуществить дополнительное сокращение объема об-
лучаемых нормальных тканей [41]. Пациенты с бла-
гоприятным прогнозом в соответствии с критериями
EORTC рандомизируются на группы, для которых
лечение состоит из 3 циклов ХТ ABVD с консоли-
дирующей ЛТ вовлеченных лимфатических узлов в
СОД 30 Гр, и 4 циклов только ХТ ABVD в случае нега-
тивной ПЭТ после первых 2 циклов. Набор пациен-
тов в это исследование прекращен досрочно, а окон-
чательные результаты будут получены к 2017 г. После
предварительной оценки результатов экспертный ко-
митет рекомендовал прекратить лечение только ХТ
вследствие большой частоты рецидивов [42]. Это ре-
шение было тщательно аргументировано погрешно-
стями статистического дизайна исследования. Общая
выживаемость, с учетом спасательной ХТ, ожидается
одинаковой в обеих версиях.
Исследование GHSG HD16 имеет более «совре-
менный» относительно доз облучения дизайн. В нем
сравнивается группа пациентов с благоприятным
прогнозом соответствии с критериями GHSG)
при стандартной терапии, состоящей из комбинации
2 циклов ABVD и ЛТ вовлеченных областей в СОД
20 Гр, с другой версией, в которой ХТ ABVD ограни-
чивается 2 циклами в случае негативного результата
ПЭТ; при позитивной ПЭТ следует ЛТ вовлеченных
областей в СОД 20 Гр [43].
В идущем параллельно исследовании GHSG
HD17 изучается чисто лучевой аспект эквивалент-
ность облучения вовлеченных областей и вовлечен-
ных лимфатических узлов. В исследовании UK NCRI
RAPID пациенты, имеющие низкий уровень риска,
ПЭТ-негативные после 3 циклов ABVD, были рандо-
мизированы либо на последующую ЛТ вовлеченных
исходно областей в СОД 30 Гр, либо на наблюдение.
ПЭТ-позитивным после 3 циклов ABVD пациентам
проводился 4-й цикл ABVD и ЛТ исходно вовлечен-
ных областей в СОД 30 Гр. Предварительные резуль-
таты были представлены на Международном симпо-
зиуме по лимфоме Ходжкина в Кельне ермания) в
2013 г. Они свидетельствовали о том, что результаты
лечения ПЭТ-негативных пациентов, получивших
3 цикла ABVD без лучевой консолидации, несколько
уступали результатам химиолучевой терапии (3-лет-
няя безрецидивная выживаемость составила 90,8 и
94,5 % соответственно). Для исчерпывающего стати-
стического анализа необходимо продолжать набор па-
циентов. Выживаемость для ПЭТ-позитивных после
ХТ пациентов составила 86,2 %. Противорецидивная
терапия (высокодозовая не во всех случаях) уравняла
общую выживаемость во всех группах пациентов [44].
Как бы то ни было, руководствоваться в настоя-
щее время результатами «ранней» ПЭТ вне клиниче-
76
ских исследований нецелесообразно по двум основ-
ным причинам:
а) в связи с противоречивыми данными ретро-
спективных исследований прогностическая роль
ПЭТ все еще остается неясной [45];
б) для применения ПЭТ в клинической практике
необходим экспертный контроль точности интерпре-
тации ее результатов [46].
С течением времени изменились и подходы к кон-
солидирующему компоненту химиолучевого лечения
больных ЛХ, т.е. ЛТ. Переход от «субтотальной» луче-
вой терапии (Subtotal Nodal Irradiation, STNI) к облу-
чению только вовлеченных областей не представлял
технических сложностей, т.к. второй вариант явля-
ется сокращенной копией первого, а размеры полей
облучения при обоих этих вариантах основаны на
анатомических ориентирах, полученных с помощью
планарной рентгенографии [47].
В это же время основой для формирования гра-
ниц облучения при лучевом планировании стали КТ-
или ПЭТ/КТ-изображения, полученные до ХТ, что
соответствует облучению вовлеченных мест. После
разработки программного обеспечения, позволяю-
щего реконструировать данные компьютерной то-
мографии в трехмерное изображение, появилась
возможность более точного формирования полей
по сравнению с теми, которые позволяло двумерное
планирование. Эта концепция, получившая название
«лучевая терапия вовлеченных мест» (Involved Sites
Radiation Therapy, ISRT), изложена в руководстве по
радиотерапии ЛХ, опубликованном Международной
группой по лучевой терапии лимфом (ILROG).
Руководство разработано на основе концепции ЛТ
вовлеченных лимфатических областей, сформулиро-
ванной в исследовании H10 [41]. Как при методике
облучения вовлеченных мест, так и при облучении во-
влеченных лимфатических узлов объем клинической
мишени существенно меньше, чем при методике об-
лучения вовлеченных областей. В настоящее время
подход «лучевая терапия вовлеченных мест» при-
меняется вне общеклинической практики, только с
целью клинических исследований. Качественные ре-
троспективные клинические данные показывают, что
эта концепция не уступает в отношении противоопу-
холевого эффекта подходу «облучение вовлеченных
полей» (Involved Field Radiotherapy, IFRT) [48]. Еще
меньший объем нормальных тканей подвергается
облучению при использовании методики облучения
вовлеченных лимфатических узлов (Involved Nodes
Radio Therapy, INRT) [49].
Кроме концепций, направленных на существен-
ное уменьшение объема облучаемых нормальных
тканей и СОД, новые технические решения дали
клинической практике более точную технику, на-
пример, позволяющую проводить ЛТ с модулируе-
мой интенсивностью. Использование стандартной
радиационной техники подразумевает подведение к
облучаемой области дозы облучения через два проти-
волежащих поля, что до сих пор является классикой
для клинической практики. Сравнение технологий
облучения показало преимущество облучения во-
влеченных мест перед облучением вовлеченных об-
ластей в отношении как дозиметрического аспекта,
так и гомогенности распределения дозы в объеме
клинической мишени, особенно при большой опухо-
левой массе, располагающейся в переднем средосте-
нии [50]. ЛТ с модулируемой интенсивностью позво-
ляет также существенно уменьшить дозу облучения,
получаемую нормальными структурами. Например,
при облучении средостения в дозе 30 Гр окружающие
мишень ткани (молочные железы, легкие) получают
всего 1–2 Гр, что в перспективе может существенно
уменьшить риск возникновения вторичных злока-
чественных опухолей. Уже имеются данные о том,
что уменьшение объема облучения путем облучения
вовлеченных мест, по сравнению с облучением во-
влеченных областей, сопровождается снижением ча-
стоты вторичных опухолей [51]. При химиолучевом
лечении начаты исследования оценки влияния соче-
тания уменьшенного объема облучения и облучения
с модулируемой интенсивностью на частоту развития
вторичных опухолей у пациентов с ранними стадия-
ми ЛХ. Предварительные результаты свидетельству-
ют в пользу того, что риск возникновения вторичных
опухолей после применения облучения вовлеченных
лимфатических узлов меньше, чем после облучения
вовлеченных областей [52].
Принимая во внимание, что эта тактика пред-
назначена не для повышения уровня излечения от
ЛХ, а для снижения частоты острых и отдаленных
последствий лечения и повышения качества и про-
должительности жизни, необходимо проведение
принципиально новых клинических исследований.
К цели таких исследований целесообразно отнести
интегрированную оценку эффективности противо-
опухолевой терапии, частоты возникновения вто-
ричных опухолей, частоты утраты после лечения ЛХ
фертильности, а точкой завершения этих исследова-
ний может быть либо окончание определенного сро-
ка длительного наблюдения, либо появление второй
опухоли. Старая модель оценки бессобытийной вы-
живаемости при относительно коротком сроке на-
блюдения для таких исследований не подходит.
Помимо основных программ лечения больных
ЛХ разработано множество режимов ХТ второй ли-
нии, предназначенных для проведения противоре-
цидивного лечения. В них включены цитостатики,
не входящие в схему ABVD такие, как цисплатин,
77
ифосфамид, этопозид и гемцитабин. Уровень ответов
при применении этих схем превышает, как правило,
50 %, вслед за чем большинство пациентов получа-
ет высокодозовую ХТ с поддержкой аутологичными
стволовыми клетками. При таком подходе у полови-
ны пациентов удается получить полную ремиссию,
продолжительную в большинстве случаев. Роль ал-
логенной трансплантации ограничена применением
только в случае неудачи аутологичной транспланта-
ции [53].
Продолжается разработка новых лекарственных
средств, активных в отношении ЛХ. Среди относи-
тельно недавно внедренных в клинику препаратов
находятся ингибиторы диацетилазы гистона, бенда-
мустин, эверолимус, леналидомид. Наиболее эффек-
тивным из новых препаратов является созданный
недавно брентуксимаб-ведотин — конъюгат блока-
тора канальцев и моноклонального антитела против
CD30, показавший высокую активность у пациентов
с химиорезистентным процессом [54]. В настоящее
время проводятся клинические исследования, в ко-
торых оценивается возможность замены этим пре-
паратом токсичного блеомицина в ХТ первой линии
по схеме ABVD (схема AbvVD) и целесообразность
поддерживающего лечения после высокодозовой те-
рапии с аутотрансплантацией.
Учитывая, что эти инновации лечения сопрово-
ждаются повышением общей выживаемости больных
ЛХ, роль качества жизни пациентов после лечения,
зависящего, прежде всего, от отдаленных его послед-
ствий, продолжает возрастать.
Подводя итоги, можно отметить, что лучевая
терапия является наиболее эффективным самосто-
ятельным методом локального контроля ЛХ и важ-
ным компонентом лечения большинства больных
ЛХ. Хотя ЛТ может применяться в качестве един-
ственного метода лечения некоторых больных ЛХ, в
большинстве случаев ЛТ используется в комбинации
с ХТ, эволюционировавшей до важнейшей роли в
лечении ЛХ.
ЛТ продолжает играть значительную роль в кон-
солидации локорегионарного контроля опухоли, обе-
спечивая более высокий уровень эффективности хи-
миолучевой терапии ЛХ. Очевидно, что большинство
рецидивов после ХТ происходит в местах первичной
локализации опухоли, а ЛТ существенно снижает ча-
стоту таких рецидивов. Поэтому оправданным явля-
ется поиск путей уменьшения лучевого воздействия
на не пораженные опухолью ткани без утраты тако-
го же высокого уровня долговременного локального
противоопухолевого эффекта. Прогресс технологии
планирования ЛТ и лучевой техники позволяет более
точно определять границы опухоли и, соответствен-
но, уменьшать размеры полей облучения во многих
случаях. Появляется все больше убедительных дан-
ных о том, что дозы облучения, применявшиеся ра-
нее, превышают дозу, достаточную для эрадикации
опухоли в эру комбинированной терапии. Целью
современной терапии является уменьшение как объ-
ема, так и доз облучения без снижения его эффектив-
ности, с целью уменьшения, прежде всего, отдален-
ных последствий лечения.
Весь опыт облучения больных ЛХ основан на ре-
зультатах ЛТ, проводившейся в течение последних
50 лет, когда субтотальное облучение в относительно
больших дозах сопровождалось высоким уровнем лу-
чевых повреждений и связанной с этим смертности.
Следовательно, важно переходить на тактику облуче-
ния только вовлеченных областей с выбором плана
лечения, позволяющего понизить риск возникнове-
ния его отдаленных последствий у каждого конкрет-
ного пациента с учетом пола, возраста и сопутствую-
щих заболеваний.
Необходим баланс между риском развития отда-
ленных последствий облучения и риском локального
рецидива ЛХ. Так, во многих ситуациях, особенно у
пациентов старшей возрастной группы, риск воз-
никновения рецидива существенно перевешивает
риск развития вторичных опухолей, вследствие чего
подведение более высокой дозы облучения может
быть вполне оправданным.
Применявшиеся ранее технологии облучения
расширенных зон (субтотальное облучение) и толь-
ко зон исходного поражения лимфатических узлов,
основанные на облучении определенных областей,
уступили в настоящее место воздействию на мень-
ший объем тканей облучению только исходно по-
раженных лимфатических узлов и экстранодальных
поражений, визуализируемых с помощью контрасти-
рованной компьютерной томографии, позитронно-
эмиссионной томографии, магнитно-резонансной
томографии, применяемых самостоятельно или в
комбинации. Облучение осуществляется в соответ-
ствии с концепцией общей опухолевой массы (gross-
tumor volume), объема клинической мишени (clinical
target volume), объема внутренней мишени (internal
target volume), объема планируемой мишени (plan-
ning target volume), утвержденной Международной
комиссией по единицам измерения и дозам облуче-
ния (ICRU) [55]. Такой подход позволяет проводить
прямое сравнение с диагностическим изображением,
повышая точность определения границ пораженных
лимфатических узлов
Предпочтительность облучения только вовле-
ченных лимфатических узлов и применения умень-
шенных доз облучения подтверждено имеющимися
данными. Хотя эффективность концепции облуче-
ния вовлеченных мест не оценена в формальных ис-
78
следованиях, можно утверждать, что облучение во-
влеченных мест является более консервативным по
сравнению с облучением только вовлеченных лимфа-
тических узлов в связи с тем, что при этом учитыва-
ется отсутствие диагностической информации, необ-
ходимой для облучения только лимфатических узлов.
Для больных с ранними стадиями ЛХ, достигших
в результате ХТ полной ремиссии, выбор дозы об-
лучения, по-видимому, целесообразно осуществлять
в соответствии с результатами исследований GHSG
HD10 и 11. Для пациентов с благоприятными при-
знаками рекомендованная доза облучения составля-
ет 20 Гр, с неблагоприятными 30 Гр. Остаточная
опухоль (частичная регрессия вследствие ХТ) может
быть представлена рефрактерными клетками, в связи
с чем вполне уместно подведение к ней дозы облуче-
ния 36–40 Гр [37, 38]. Результаты этих исследований
учтены Международной группой радиационной он-
кологии лимфом (ILROG) при создании руководства
по ЛХ [56].
ЛТ в качестве спасательного лечения должна рас-
сматриваться при рецидиве или прогрессировании
ЛХ, а также после неудачи высокодозовой терапии.
Для получения продолжительного локального эф-
фекта у пациентов с рефрактерным к ХТ процессом
ЛТ может быть назначена на остаточную опухоль
большим полем и в большей СОД. ЛТ эффективна
при воздействии на резидуальную или рефрактерную
ЛХ в качестве компонента, предшествующего или
следующего за спасательной высокодозовой терапи-
ей с поддержкой трансплантацией стволовых клеток,
позволяя некоторым пациентам прожить без рециди-
ва более 5 лет [57].
Применение укрупненных полей облучения в на-
стоящее время ограничено только теми больными, у
которых спасательная ХТ оказалась неэффективной,
а высокодозовая миелоаблативная ХТ противопока-
зана в связи с сопутствующими заболеваниями.
В заключение необходимо отметить, что одновре-
менно с внедрением в клинику новых противоопухо-
левых лекарственных средств и технологий лучевого
воздействия должны проводиться исследования, в
которых должны оцениваться отдаленные послед-
ствия лечения, т.к. при наличии излечивающих тех-
нологий неизбежно возникает проблема сохранения
качества и продолжительности жизни пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Lukes R.J., Butler J.J. The pathology and nomenclature
of Hodgkin’s disease. // Cancer Res., 1966, 26, No. 6,
Р. 1063–1083.
2. Kaplan H.S., Rosenberg S.A. The management of the
Hodgkin’s disease. // Cancer, 1975, 36, No. 2, Р. 796–
803.
3. Glatstein E., Guernsey J.M., Rosenberg S A. et al. The
value of laparotomy and splenectomy in the staging of
Hodgkin’s disease. // Cancer, 1969, 24, No. 4, Р. 709–
718.
4. Carbone P.P., Kaрlan H.S., Musshoff K. et al. Report of
the Committee on Hodgkin’s disease staging classifica-
tion. // Cancer Res., 1971, 31, No. 11, Р. 1860–1961.
5. Lister T.A., Crowther D., Sutcliffe S.B. et al. Report of a
committee convened to discuss the evaluation and stag-
ing of patients with Hodgkin’s disease: Cotswold’s meet-
ing.// J. Clin. Oncol., 1989, 7, Nо.11, Р. 1630–1636.
6. Meignan M., Gallarnini A., Itti E. et al. Report on the
Third International Workshop on Interim Positron
Emission Tomography in Lymphoma held in Menton,
France, 26–27 September 2011 and Menton 2011 con-
sensus. // Leuk. Lymphoma, 2012, 53, No.10, Р. 1876–
1881.
7. Kaplan H.S. Long-term results of palliative and radi-
cal radiotherapy of Hodgkin’s disease. // Cancer Res.,
1966, 26, No.1, Р. 1250–1252.
8. Байсоголов Г.Д., Хмелевская З.И. Лучевая терапия
лимфогранулематоза по радикальной программе
(методические рекомендации). Минздрав СССР,
Академия мед. наук СССР, 1972, 45 с.
9. Шахтарина С.В., Павлов В.В., Даниленко А.А., Афа-
насова Н.В. Лечение больных лимфомой Ходжкина
с локальными стадиями I, II, I
E
, II
E
: опыт Медицин-
ского радиологического научного центра. // Кли-
ническая онкогематология, 2007, № 4, С. 36–46.
10. Duhmke E., Franklin J., Pfreundschuh M. et al. Low-
dose radiation is sufficient for the non involved extend-
ed field treatment in vavorable early stage Hodgkin’s
disease: long-term results of a randomized trial of ra-
diotherapy alone. // J. Clin. Oncol., 2001, 19, No. 11,
Р. 2905–2914.
11. Huguley C.M., Durant J.R., Moores R.R. еt al. A com-
parison of nitrogen mustard, vincristine, procarbasine,
and prednisone (MOPP) vs. nitrogen mustard in ad-
vanced Hodgkin’s disease. // Cancer, 1975, 36, No. 4,
Р. 1227–1240.
12. Canellos G.P., Rosenberg S.A., Friedberg J.W. et al.
Treatment of Hodgkin’s lymphoma: A 50-year perspec-
tive. // J. Clin. Oncol., 2014, 32, No. 3, Р. 163–168.
13. Bonadonna G., Zucali R., Monfardini S. et al.
Combunation chemotherapy of Hodgkin’s diseasewith
adriamycin, vinblastine, and imidazole carboxiamide
versus MOPP. // Cancer, 1975, 36, No. 1, Р. 252–259.
14.Canellos G.P., Niedzwiecki D., Johnston J.L. Long-
term follow up of survival in Hodgkin’s lymphoma. //
N. Engl. J. Med., 2009, 361, No. 24, Р. 2390–2391.
15. Hasenclever D., Diehl V. A prognostic score for ad-
vanced Hodgkin’s disease: International Prognostic
Factors Project on Advanced Hodgkin’s Disease. //
N. Engl. J. Med., 1998, 339, No. 21, Р. 1506–1514.
79
16. Diehl V., Franklin J., Hasenclever D. et al. BEACOPP:
a new regimen for advanced Hodgkin’s disease — Ger-
man Hodgkin’s Lymphoma Study Group. // Ann. On-
col., 1998, 9, Suppl. 5, Р. 67–71.
17. Horning S.G., Hoppe R.T., Breslin S. et al. Stanford
V and radiotherapy for locally extensive and advanced
Hodgkin’s disease: mature results of a prospective clini-
cal trial. // J. Clin. Oncol., 2002 20, No. 3, Р. 630–637.
18. Kelly K.M., Sposto R., Hutchinson R. et al. BEACOPP
chemotherapy is a highly effective regimen in children
and adolescents with high-risk Hodgkin lymphoma: a
report from the Children’s Oncology Group. // Blood,
2011, 117, No. 9, Р. 2596–2603.
19. Fuller L.M., Hagemeister F.B., North L.B. et al. The
adjuvant role of two cycles of MOPP and low-dose lung
irradiation in stage I through IIB Hodgkin’s disease:
preliminary results. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.,
1988, 14, No. 4, Р. 683–692.
20. Longo D.L., Glatstein E., Duffey P.L. et al. Radiation
therapy versus combination chemotherapy in the treat-
ment of early-stage Hodgkin’s disease: seven-year re-
sults of a prospective randomized trial. // J. Clin. On-
col., 1991, 9, No. 6, Р. 906–917.
21. Шахтарина С.В. Лучевое, полихимио-лучевое, ле-
карственное лечение первичных форм лимфогра-
нулематоза I–IV стадий. Обнинск. Дисс. докт.
мед. наук, 1995, 413 с.
22. Lister T.A. Treatment of stage IIIa Hodgkin’s disease:
Long follow-up perspective. // J. Clin. Oncol., 2008,
26, No. 2, Р. 5144–5146.
23. Шахтарина С.В. Комбинированное (лучевое и
лекарственное) лечение больных лимфогрануле-
матозом I–II стадий. Обнинск. Дисс. канд. мед.
наук, 1985, 175 с.
24. Straus D.J., Portlock C.S., Qin G. et al. Results of a
prospective randomized clinical trial of doxorubicin,
bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) fol-
lowed by r5adiation therapy (RT) versus ABVD alone
for stages I, II and IIIA nonbulky Hodgkin’s disease. //
Blood, 2004, 104, No. 12, Р. 3483–3489.
25. Campbell B.A., Hornby C., Cunninghame J. et al. Mini-
mising critical organ irradiation in limited stage Hodg-
kin’s lymphoma: A dosimetric study of the benefit of
involved node radiotherapy. // Ann. Oncol., 2012, 23,
No. 5, Р. 1259–1266.
26. Исаев И.Г. Лучевая терапия в комбинированном
лечении больных лимфогранулематозом IIIБ–IV
стадий. — Обнинск. Дисс. канд. мед. наук, 1981,
182 с.
27. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. et al. Extended versus
involved fields irradiation combined with MOPP che-
motherapy in early clinical stages of Hodgkin’s disease.
// J. Clin. Oncol., 1985, 3, No. 2, Р. 207–214.
28. Даценко П.В. Методика лучевой терапии с по-
этапным зональным сокращением полей. // В кн.:
«Лимфома Ходжкина». ООО «ТИД «Русское
слово-РС». 2009, С. 145–148.
29. Shakhtarina S.V., Pavlov V.V., Danilenko A.A., Lash-
kova O.E. Treatment of Hodgkin’s disease patients with
radio-chemotherapy using reduced (20–30 Gy) total
tumor doses. // Abstracts for the 6
th
Intern. Symp. on
Hodgkin’s lymphoma. Cologne, Germany, 18–21 Sept.
2004. // Haematol., 2004, 73, Suppl. 65, Р. 39–40.
30. Шахтарина С.В., Даниленко А.А., Павлов В.В.,
Двинских Н.Ю. Комбинированное лечение пер-
вичных больных лимфомой Ходжкина I–II стадий
с применением лучевой терапии в уменьшенных
суммарных очаговых дозах (20–30 Гр) и химиоте-
рапии по схемам СОРР, ABVD, BEACOPP-21. //
Мат-лы научно-практ. конф. «Актуальные вопро-
сы диагностики и лечения лимфомы Ходжкина
(по результатам лечебных программ 1998–2008 г.)».
15–17 апреля 2010, Обнинск, 64 с.
31. Минимальные клинические рекомендации Ев-
ропейского общества медицинской онкологии
(ESMO). М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Бло-
хина РАМН, 2010, 433 с.
32. Российские клинические рекомендации по диа-
гностике и лечению лимфопролиферативных за-
болеваний. Под рук. И.В. Поддубной, В.Г. Савчен-
ко. — М.: Медиа Медика, 2013, 102 с.
33. Meyer R.M., Gospodarovicz M.K., Connors J.M. et al.
ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-
stage Hodgkin’s lymphoma. // N. Engl. J. Med., 2012,
366, No. 5, Р. 399–408.
34. Bonadonna G., Bonfante V., Viviani S. et al. ABVD plus
subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in ear-
ly-stage Hodgkin’s disease: long-term results. // J. Clin.
Oncol., 2004, 22, No. 14, Р. 2835–2841.
35. Ferme C., Eghbali H., Meerw3aldt J.H. et al. Che-
motherapy plus involved-field radiation in early-stage
Hodgkin’s disease. // N. Engl. J. Med., 2007, 357,
No. 19, Р. 1916–1927.
36. Franklin J., Pluetshow A., Paus M.D. et al. Second
malignancy risk associated with treatment for Hodgkin’s
lymphoma: meta-analysis of the randomized trials. //
Ann. Oncol., 2006, 17, No. 12, P. 1749–1760.
37. Engert A., Plutschow A., Eich H.T. et al. Reduced treat-
ment intensity in patients with early-stage Hodgkin’s
lymphoma. // N. Engl. J. Med., 2010, 363, No. 7,
Р. 640–652.
38. Eich H.T., Diehl V., Gorgen H. et al. Intensified che-
motherapy and dose-reduced involved-field radiother-
apy in patients with early unfavorable Hodgkin’s lym-
phoma: final analysis of the German Hodgkin Study
Group HD11 trial. // J. Clin. Oncol., 2010, 28, No. 27,
Р. 4199–4206.
80
39. Gallamini A., Hutchings M., Rigacci L. et al. Early inter-
im 2– [
18
F] fluoro-2-depxy-D-glucose positron emis-
sion tomography is prognostically superior to Interna-
tional Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin’s
lymphoma: A report from a joint Italian-Danish study.
// J. Clin. Oncol., 2007, 25, No. 24, Р. 3746–3752.
40. Press O.W., LeBlanc M., Rimsza H. et al. Front-line
treatment of Hodgkin’s lymphoma — A phase II trial of
responce-adapted therapy of Stage III–IV Hodgkin’s
lymphoma using early interim FDG-PET imaging: US
Intergroup S0816. // Hematol. Оncol., 2013, Suppl. 1,
abstr. 124.
41. Girinsky T., van der Maazen R., Specht L. et al.
Involve-node radiotherapy (INRT) in patients with
early Hodgkin’s lymphoma: concepts and guidelines. //
Radiother. Oncol., 2006, 79, No. 3, Р. 270–277.
42. Raemaekers J.M., Andre M.P., Federico M. et al. Omit-
ting radiotherapy in early positron emission tomogra-
phy-negative stage I/II Hodgkin’s lymphoma is asso-
ciated with an increased risk of early relapse: Clinical
results of the preplanned interim analysis of the ran-
domized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. // J. Clin. On-
col., 2014, 32, No. 12, Р. 1188–1194.
43. http://en.ghsg.org/active-trials/articles/hd16-study
44. Radford J., Barrington S., Counsell N. et al. Involved
field radiotherapy versus no further treatment in pa-
tients with clinical stages IA and IIA Hodgkin’s lym-
phoma and a “negative” PET scan after 3 cycles ABVD:
Results of the UK NCRI RAPID Trial. // Blood, 2012,
120, abstr. 547.
45. Filippi A.R., Boticella A., Bello M. et al. Interim posi-
tron emission tomography and clinical outcome in
patients with early stage Hodgkin’s lymphoma treated
with combined modality therapy. // Leuk. Lymph.,
2013, 54, No. 6, Р. 1183–1187.
46. Gallamini A., Barrington S.F., Biggi A. et al. The predic-
tive role of interim positron emission tomography for
Hodgkin’s lymphoma treatment outcome in confirmed
using the interpretation criteria of the Deauville five-
point scale. // Haematol., 2014, 99, No. 6, Р. 1107–
1113.
47. Jahalom J., Mauch P. The involved field is back: issues
in delineating the radiation field in Hodgkin’s disease.
// Ann. Oncol., 2002, 13, Suppl. 1, Р. 79–83.
48. Maraldo M.V., Brodin P., Aznar M.C. et al. Estimated
risc of cardiovascular disease and secondari cancers
with modern highly conformal radiotherapy for early
stage mediastinal Hodgkin’s lymphoma. // Ann. On-
col., 2913, 24, No. 8, Р. 2113–2118.
49. Ricardi U., Filippi A.R., Piva C., Franco P. The
evolving role of radiotherapy in early stage Hodgkin’s
lymphoma. // Mediter. J. Hematol. Infect., 2014, 6,
No. 1, doi:10.4084/MJHID.2014.035.
50. Campbell B.A., Hornby C., Cunninghame J. Minimis-
ing critical organ irradiation in limited stage Hodgkin’s
lymphoma: A dosimetric study of the benefit of involved
node radiotherapy. // Ann. Oncol., 2012, 23, No. 50,
Р. 1259-1266.
51. De Bruin M.L., Sparidans J., van’t Veer M.B. et al.
Breast cancer risk in female survivors of Hodgkin’s lym-
phoma: lower risk after smaller radiation volumes. // J.
Clin. Oncol., 2009, 27, No. 26, Р. 4239–4246.
52. Maraldo M.V., Aznar M.C., Vogelius I.R. et al. Involved
node radiation therapy: an effective alternative in early-
stage Hodgkin’s lymphoma. // Int. J. Radiat. Oncol.
Biol. Phys., 2013, 85, No. 4, Р. 1057–1065.
53. Engert A., Horning S.J. Hodgkin Lymphoma: a Com-
prehensive Update on Diagnostics and Clinics. — Ber-
lin — Heidelberg; 2011, 381 pp.
54. Younes A., Gopal A.K., Smith S.E. et al. Results of a piv-
otal phase II study of brentuximab vedotin for patients
with relapsed or refractory Hodgkin’s lymphoma. // J.
Clin. Oncol., 2012, 30, No. 18, Р. 2183–2189.
55. Deluca P., Jones D., Gahbauer R. et al. Prescribing, re-
cording, and reporting photon-beam intensity-modu-
lated radiation therapy (IMRT [report 83]. // JICRU,
2010, 10, No. 1, Р. 1–106.
56. Specht L., Yahalom J., Illidge T. et al. ILROG. Mod-
ern radiation therapy for Hodgkin’s lymphoma: Field
and dose guidelines from the International lymphoma
radiation oncology group (ILROG). // Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys., 2014, 89, No. 4, Р. 854–862.
57. Goda J.S., Massey C., Kuruvilla J. et al. Role of salvage
radiation therapy for patients with relapsed or refracto-
ry Hodgkin lymphoma who failed autologous stem cell
transplant. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2012,
84, No. 3, Р. 329–335.
Поступила: 31.12.2014
Принята к публикации: 27.05.2015