59
Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2015, Том 60, № 5
Введение
Злокачественные новообразования женских по-
ловых органов термин собирательный и включает
в себя такие заболевания, как рак шейки (РШМ),
тела матки (РТМ), влагалища, вульвы и рак яични-
ков (РЯ). В структуре общей онкологической забо-
леваемости гинекологический рак составляет 18,3 %.
При этом удельный вес лучевого метода лечения при
злокачественных опухолях женской половой сферы
очень высок. Так, у больных РШМ лучевая терапия
(ЛТ) в качестве самостоятельного метода лечения
применяется в 75 %. Доля пациенток РТМ I–II ста-
дии, получающих послеоперационное облучение,
составляет 56,7 %. Раком вульвы преимущественно
Е.А. Дунаева
1
, А.В. Бойко
1
, Л.В. Демидова
1
, Л.З. Вельшер
2
,
Л.И. Коробкова
2
, А.Ю. Коробкова
2
, О.Б. Дубовецкая
1
, Т.А. Телеус
1
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
E.A. Dunaeva
1
, A.V. Boyko
1
, L.V. Demidova
1
, L.Z. Velher
2
, L.I. Korobkova
2
,
A.U. Korobkova
2
, O.B. Dubovetskaya
1
, T.A. Teleous
1
Conservative Methods of Prevention and Treatment of Radiation
Complications in Patients with Malignant Neoplasms of Female Genital
Organs
СОДЕРЖАНИЕ
Лучевая терапия злокачественных опухолей гениталий даже
с использованием современных возможностей радиотерапевти-
ческой аппаратуры и дозиметрического планирования приводит
к развитию у 20–80 % пациенток лучевых изменений со стороны
слизистой прямой кишки, мочевого пузыря и влагалища.
К основным факторам, влияющим на возникновение и сте-
пень тяжести лучевых повреждений, относятся величина разовой
и суммарной очаговой дозы, режим фракционирования дозы,
способ облучения (дистанционный, внутриполостной, сочетан-
ный), объем облучения (2-х, 4-х, 6-типольная методика при дис-
танционной ЛТ), сопутствующие заболевания смежных органов
(ректосигмоидный отдел толстой кишки, мочевой пузырь, вла-
галище), радиомодификация (химиопрепараты, гипертермия),
хирургические вмешательства на органах малого таза и исходное
состояние организма.
При лечении местных лучевых повреждений используется,
как правило, подход, включающий методы общего и местного
воздействия. Среди консервативных методов лечения местных
лучевых повреждений в последние десятилетия стали широ-
ко использоваться физические факторы воздействия, такие так
низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Одним из пер-
спективных направлений признается создание оптимальных
комбинаций медикаментозных средств (в форме мазей, гелей,
аэрозолей, суппозиторий и т.д.), оказывающих лечебное воздей-
ствие на раневой процесс.
Появление технологии направленной (адресной) доставки
лекарств посредством гелей Колегель предполагает существенно
повлиять на состояние тканей, входящих в зону облучения. При-
менение данных гидрогелевых материалов позволило отметить
хорошую переносимость, высокую эффективность в профилак-
тике лучевых реакций (по сравнению со стандартными методи-
ками).
CONTENTS
Radiation therapy of malignant tumors of the genitals, even with
the use of modern equipment and radiotherapy capabilities, as well as,
dosimetry planning leads to the development of pathological changes in
the mucosa of the rectum, bladder and vagina in 20–80 % of patients.
The main factors influenced on the occurrence and severity of
radiation damage are: the value of single and total focal dose, the dose
fractionation regimen, method of irradiation (remote, intracavitary,
combined), the number of exposures (2, 4, 6 patch reference technique
for remote RT), co-morbidities of annexa (rectosigmoid colon, bladder,
vagina), radiomodifications (chemotherapy, hyperthermia), surgery on
the pelvic organs and the initial state of the organism.
In the treatment of local radiation damage generally used approach
includes methods of general and local feedback. Among conservative
methods of treatment of local radiation injuries physical impact factors,
such as low-intensity laser radiation (LLLT) have recently become
widely used. Creating optimal combinations of drugs (in the form
of ointments, gels, sprays, suppositories, etc.) having a therapeutic
effect on wound process are recognized as of promising. The advent of
technology aimed (targeted) drug delivery using Kolegel gels suggests
a significant impact on the state of tissues within the irradiation
zone. Application of these hydrogel materials allowed marking good
tolerance, high efficiency in the prevention of radiation reactions (as
compared to standard procedures).
Ключевые слова: женские половые органы, консервативное ле-
чение, лучевые повреждения, лучевой ректит, лучевой цистит, луче-
вой эпителиит, обзоры
Key words: female sexual organs, conservative treatment, radiation
complications, radiation rectitis, radiation cystitis, radiation mucousitis,
review
1
Московский научно-исследовательский онкологический
институт им. П.А. Герцена, Москва. E-mail: onkoDEA@yandex.ru
2
Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова, Москва
1
P.A. Herzen Research Oncological Institute, Moscow, Russia.
E-mail: onkoDEA@yandex.ru
2
A.I. Evdokimov Moscow Stage University of Medicine and Dentistry,
Moscow, Russia
ОБЗОР REVIEW
60
страдают женщины пожилого возраста, с тяжелы-
ми сопутствующими заболеваниями (ишемическая
болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз,
гипертоническая болезнь и т.д.), что ограничивает
возможность проведения хирургического вмешатель-
ства, и ЛТ становится единственным методом лече-
ния. Несмотря на редкую встречаемость первичного
рака влагалища (1–2 % случаев от всех злокачествен-
ных образований женских половых органов), основ-
ным методом лечения является ЛТ. Облучению под-
лежат все пациентки с вторичным (метастатическим)
поражением влагалища [1–3]. ЛТ при раке яичников
применяется редко, что позволило нам не анализиро-
вать данные литературы у этой категории пациенток.
Как известно, главной задачей лучевого лечения
является подведение к опухоли или ложу опухоли и
регионарным зонам высокой дозы ионизирующего
излучения при минимальных повреждениях нор-
мальных тканей, расположенных вблизи облучаемого
очага [4]. Лучевая терапия злокачественных опухолей
гениталий даже с использованием современных воз-
можностей радиотерапевтической аппаратуры и до-
зиметрического планирования приводит к развитию
у 20–80 % пациенток лучевых изменений со стороны
слизистой прямой кишки, мочевого пузыря и влага-
лища [5–11]. Широкий диапазон указанных показа-
телей может быть обусловлен как использованием
различных классификаций лучевых повреждений,
так и не всегда точным употреблением терминов.
Что касается терминологии местных лучевых из-
менений, то в клинической практике используют
понятия лучевые реакции и лучевые повреждения.
Лучевыми реакциями принято называть измене-
ния, которые самостоятельно проходят течение
2–4 нед), в то время как лучевые повреждения тре-
буют специального, часто длительное лечения [12].
Повреждения, или осложнения, в свою очередь,
подразделяются на ранние и поздние. В зарубежной
литературе можно встретить термины «острые ради-
ационные поражения», «острая токсичность», сино-
нимы ранних лучевых повреждений. У поздних луче-
вых повреждений также есть синонимы: постлучевые
осложнения, постлучевые повреждения, поздняя
токсичность.
Классификации лучевых повреждений
Местные лучевые повреждения классифицируют
по:
срокам их проявления;
особенностям течения;
степени распространенности и локализации;
степени выраженности (характеру морфологиче-
ских изменений) патологического процесса.
Ранние местные лучевые повреждения возника-
ют во время проведения и по окончании курса ЛТ в
течение 3 мес (100 сут), т.к. это, в большинстве слу-
чаев, крайний срок восстановления сублетально по-
врежденных клеток. Поздние лучевые повреждения
оценивают спустя 3 мес после облучения и более
поздние сроки [12].
По особенностям течения лучевые повреждения
делят на острые и хронические.
Лучевые повреждения критических органов по
степени их распространенности могут быть ограни-
ченными (очаговыми) или диффузными. При ис-
пользовании дистанционной ЛТ на область малого
таза лучевая нагрузка приходится практически на
весь объем прямой кишки и мочевого пузыря, что
создает условия для диффузного поражения критиче-
ского органа, в то время как контактная ЛТ вызывает
локальные лучевые изменения в прямой кишке (чаще
всего со стороны передней стенки) и мочевом пузыре
(задней его стенки).
В зависимости от локализации поражения дис-
тальных отделов толстой кишки выделяют проктиты
(ректиты) и проктосигмоидиты.
По степени выраженности лучевых поврежде-
ний используется несколько классификаций. При
этом следует отметить, что основным методом оцен-
ки степени тяжести патологических изменений
являет ся эндоскопический (ректороманоскопия,
цистоскопия).
Классификация, разработанная М.С. Барды че-
вым, выделяет ранние и поздние местные лучевые
повреждения с определением четырех степеней вы-
раженности и нарастанием тяжести повреждения от
I степени к IV. Данная классификация местных луче-
вых повреждений обеспечивает единообразие прояв-
лений, порядок в учете и определении частоты луче-
вых повреждений (табл. 1) [12].
Для оценки степени тяжести поздних лучевых
повреждений используется также четырехуров-
невая классификация, разработанная в клинике
Цент рального научно-исследовательского рентге-
но радиологического института Минздрава РФ
(ЦНИИРИ МЗ РФ). В соответствии с этой классифи-
кацией поздние лучевые повреждения прямой киш-
ки и мочевого пузыря подразделяют на катаральные,
эрозивно-десквамативные, язвенные и свищевые
[13, 14].
В отношении поздних лучевых циститов можно
встретить деление в зависимости от клиничес кого
течения заболевания (классификация О.Л. Тик тинс-
кого, 1984, 1997):
неосложненные циститы (катаральный, атрофичес-
кий, геморрагический, эрозивно-дескваматив-
ный);
61
осложненные циститы (профузным кровотечени-
ем, некрозом, свищами мочевого пузыря).
О.Л. Тиктинским предложена классификация, в
основу которой положено подразделение циститов
по этиологии и патогенезу, степени распространен-
ности воспалительного процесса, течению и по ха-
рактеру морфологических изменений [15]. Для удоб-
ства восприятия эта классификация представлена в
виде табл. 2, где наглядно показано место лучевого
цистита и основные параметры оценки поражения
мочевого пузыря (http://www.medical-enc.ru/).
В зарубежных клиниках разработаны и применя-
ются на практике несколько классификаций лучевых
поражений, имеющие свои достоинства и недостатки.
Так, франко-итальянская шкала (French-Italian
glossary) в свое время была создана специально для
гинекологического рака. Ее недостатком явились от-
сутствие деления лучевых повреждений на ранние и
поздние, а также перегруженность множеством пара-
метров для оценки одного органа. Поэтому анализ мог
провести лишь опытный радиолог-гинеколог [16].
Наиболее адекватной и принятой в большинстве
центров мира оказалась классификация, разработан-
ная Радиотерапевтической онкологической группой
совместно с Европейской организацией по иссле-
дованию и лечению рака (RTOG/EORTC) [17]. Эта
система построена с учетом различий клинических
проявлений ранних и поздних лучевых повреждений.
Границей между ними является срок 100 сут (3 мес).
Таблица 1
Характеристика местных лучевых повреждений
Орган/ткань
Степень
I II III IV
Ранние лучевые повреждения
Прямая
кишка
Гиперемия слизистой оболочки Катаральный ректит Эрозивно-дескваматив-
ный ректит
Язвенный ректит, гемор-
рагии
Мочевая
система
Учащенное мочеиспускание
или ночное недержание мочи,
дизурия, не требующая лечения
Частое (каждый час) мочеиспу-
скание, потребность в анальге-
тиках, катаральный цистит
Выраженная дизурия,
боли в тазе, гематурия,
эрозивный цистит
Профузная гематурия,
изъязвление или некроз
стенки мочевого пузыря
Влагалище Гиперемия слизистой оболочки Сухой эпителиит Влажный эпителиит Эрозивно-язвеннный
кольпит
Поздние лучевые повреждения
Прямая
кишка
Выделение небольшого количе-
ства слизи или крови, атрофия
слизистой оболочки
Значительные выделение слизи
и крови, эрозивно-дескваматив-
ный ректит, атрофия слизистой
оболочки с телеангиэктазиями
Язвенный ректит, рубцо-
во-склеротические изме-
нения
Ректовагинальные и рек-
товезикальные свищи
Мочевая
система
Слабая атрофия слизистой обо-
лочки, отдельные телеангиэкта-
зии, мочевыводящая функция
не нарушена, катаральное вос-
паление
Выраженная атрофия с генера-
лизованными телеангиэктази-
ями, периодическая макроско-
пическая гематурия, умеренное
нарушение мочевыделительной
функции почек
Инкрустированный ци-
стит, снижение емкости
мочевого пузыря, выра-
женные нарушения моче-
выделительной функции
почек
Сморщенный мочевой
пузырь (емкость 100мл),
пиело- и уретероэктазии,
везикоректальные и вези-
ковагинальные свищи
Влагалище Атрофия слизистой оболочки Умеренная индурация и телеан-
гиэктазии
Выраженная индурация и
телеангиэктазии
Язвенный кольпит, свищи
Таблица 2
Классификация циститов
По этиологии и патогенезу По степени распространения По течению По морфологическим изменениям
I. Первичные
1. Инфекционные
а) микробные
б) трихомонадные
2. Химические
3. Лучевые
Диффузные
Острые
Катаральные
Геморрагические
Язвенные и фибринозно-язвенные
Гангренозные
Шеечные
Тригониты Хронические
Катаральные
Язвенные и фибринозно-язвенные
Кистозные
Полипозные
Инкрустирующие
II. Вторичные (всегда инфекционные)
1. У больных с повреждением спинного мозга
2. При нарушении проходимости уретры
3. Калькулезные
4. При новообразованиях пузыря и т. д.
Диффузные Острые
Катаральные
Язвенные и фибринозно-язвенные
Гангренозные
Локализованные Хронические
Катаральные
Язвенные и фибринозно-язвенные
Псевдополипозные
62
Симптомы оцениваются по степени тяжести: острые
радиационные повреждения по пятибальной шкале
(от 0 до 4), поздние лучевые повреждения – по шести-
бальной шкале (от 0 до 5). В последнем случае сим-
волу «0» соответствует отсутствие изменений, а «5»
смерть больной в результате лучевого повреждения
(табл. 3, 4).
Предложенная модификация системы RTOG/
EORTC шкала LENT-SOMA, довольно быстро во-
шла в практику радиологических клиник Европы.
(LENT = Late Effects Normal Tissues, SOMA =
Subjective, Objective, Management and Analytic) [18].
Она детально описывает клинические симптомы со
стороны критических органов и тканей, входящих в
зону облучения. Однако рассматриваемые осложне-
ния касаются только поздних лучевых повреждений.
Этиопатогенез и клиническая картина
Деление на ранние и поздние местные лучевые
изменения связано с их различными патогенетиче-
ским механизмом и методами лечения.
Появление ранних лучевых повреждений связы-
вают с функциональными нарушениями кровообра-
щения, радиационной гибелью клеток и снижением
процессов репарации в окружающих опухоль здоро-
вых тканях. Ранние повреждения в малой степени
Таблица 3
Острые радиационные повреждения (RTOG)
Орган/
ткань
Степень
[0] [1] [2] [3] [4]
Нижние
отделы
желудочно-
кишечного
тракта,
включая таз
Нет из-
менений
Возросшая часто-
та или изменения в
качестве кишечных
отправлений, не тре-
бующие назначения
медикаментов/ рек-
тальный дискомфорт,
не требующий аналь-
гетиков
Диарея, требующая назна-
чения парасимпатолити-
ков (например, лотомил)/
слизистые выделения, не
требующие санитарных
прокладок/ ректальные
или абдоминальные боли,
требующие назначения
анальгетиков
Диарея, требующая парен-
теральной поддержки/ вы-
раженные слизистые или
кровянистые выделения,
требующие санитарных про-
кладок/ абдоминальное взду-
тие (при обзорной рентгено-
графии вздутие кишечных
петель)
Острая или подострая не-
проходимость, свищ или
перфорация; желудочно-
кишечное кровотечение,
требующее трансфузии;
абдоминальные боли или
тенезмы, требующие де-
компрессии или отведения
кишки
Мочеполо-
вая система
Учащенное мочеи-
спускание или никту-
рия в два раза более,
чем исходная/ упор-
ная дизурия, не тре-
бующая лекарствен-
ной терапии
Мочеиспускание или ник-
турия не чаще 1 раза в час.
Упорная дизурия, спазмы
мочевого пузыря, требу-
ющие назначения локаль-
ных анестетиков (напри-
мер, пиридиум)
Частота мочеиспускания и
никтурия ежечасно или чаще/
дизурия, боли в тазу или спаз-
мы мочевого пузыря, требу-
ющие регулярного, частого
назначения наркотиков/ ма-
крогематурия с отхождением
сгустков или без
Гематурия, требующая
трансфузий/ острая об-
струкция мочевого пузыря,
не связанная с отхождени-
ем сгустков, изъязвление
или некроз
Слизистая
влагалища/
шейки матки
Эритема или слабая
боль, не требует обе-
зболивания
Островковый эпителиит,
умеренная боль, требует
обезболивания
Сливной пленчатый эпители-
ит, сильная боль, требует нар-
котического обезболивания
Изъязвление, геморрагии,
некроз
Таблица 4
Шкала оценки поздних лучевых повреждений RTOG/EORTC
Орган/
ткань
Степень
0 1 2 3 4 5
Тонкая/
толстая
кишка
Нет из-
менений
Небольшая диарея;
легкие спазмы,
стул 5 раз в день,
небольшие рек-
тальные выделения
или кровотечение
Умеренная диарея и
спастические боли;
стул более 5 раз в день;
избыточная ректальная
слизь или периодиче-
ское кровотечение
Непроходимость или
кровотечение, требующие
хирургического вмеша-
тельства
Некроз/ перфо-
рация, свищ
Смерть, прямо
связанная с позд-
ними радиацион-
ными эффектами
Мочевой
пузырь
Нет из-
менений
Легкая атрофия
эпителия; легкая
телеангиоэктазия
(микрогематурия)
Умеренно учащен-
ное мочеиспускание
тотальная телеангио-
эктазия, преходящая
макрогематурия
Выраженная частота мо-
чеиспускания и дизурия,
выраженная тотальная
телеангиоэктазия (часто с
петехиями); частая гемату-
рия; уменьшение емкости
мочевого пузыря (< 150 мл)
Некроз/сокра-
щенный моче-
вой пузырь (ем-
кость 100 мл),
выраженный
геморрагиче-
ский цистит
Смерть прямо
связанная с позд-
ними радиацион-
ными эффектами
Слизистые
оболочки
Нет из-
менений
Нет изменений,
сухость
Умеренная атрофия,
телеангиоэктазия;
мало слизи
Значительная атрофия с
полной сухостью
Изъязвление Смерть, прямо
связанная с позд-
ними радиацион-
ными эффектами
63
зави сят от величины дозы за фракцию, в рамках ли-
нейно-квадратичной модели имеют значение отно-
шения α/β более 10 Гр, при этом укорочение общего
времени курса облучения ведет к возрастанию их ча-
стоты и степени тяжести. Появление ранних повреж-
дений не всегда свидетельствует о возникновении со
временем поздних лучевых повреждений. Прямую
связь между клиническим проявлением ранних и раз-
витием поздних лучевых повреждений удается уста-
новить лишь у 30–50 % больных. Однако если прямая
корреляция между ранними и поздними лучевыми
повреждениями отсутствует, то прямая патогенети-
ческая связь между ними, несомненно, существует.
Возможно, что ранние лучевые изменения носили
скрытый (субклинический) характер.
При развитии поздних лучевых повреждений вы-
являются морфологические изменения кровеносных
и лимфатических сосудов. Постепенно эти изме-
нения приводят к облитерации и тромбозу сосудов,
склеротическим и другим изменениям, в том числе
исчерпанием запаса стволовых клеток в здоровых
тканях. Следует учесть также, что облучение изменя-
ет свойства межуточного вещества урпешев О.К.,
1984). Появление поздних лучевых повреждений за-
висит от дозы за фракцию, характеризуется значени-
ем отношения α/β от 1 до 5 Гр и не имеет связи с дли-
тельностью курса облучения [12, 19].
К основным факторам, влияющим на возник-
новение и степень тяжести лучевых повреждений,
относятся величина разовой и суммарной очаговой
дозы, режим фракционирования дозы, способ об-
лучения (дистанционный, внутриполостной, со-
четанный), объем облучения (2-х, 4-х, 6-типольная
методика при дистанционной ЛТ), сопутствующие
заболевания смежных органов (ректосигмоидный от-
дел толстой кишки, мочевой пузырь, влагалище), ра-
диомодификация (химиопрепараты, гипертермия),
хирургические вмешательства на органах малого таза
и исходное состояние организма. Возможными при-
чинами развития лучевых осложнений могут быть
повышенная индивидуальная радиочувствитель-
ность и использование необходимых туморицидных
доз, зачастую превышающих уровень толерантности
окружающих опухоль тканей и органов [4, 8, 19–23].
В связи с этим важно знать значения минимально
и максимально толерантных доз для органов и тка-
ней, попадающих в зону радиационного воздействия
во время ЛТ. Минимальная толерантная доза это
доза ионизирующего излучения, при подведении
которой возможно возникновение не более 5 % тя-
желых осложнений в течение 5 лет после лечения.
Максимальная толерантная доза это доза, при по-
лучении которой регистрируется 50 % тяжелых ос-
ложнений в течение 5 лет после лечения (рекоменда-
ции МКРЗ). Толерантные дозы гамма-излучения при
мелком фракционировании (по 2 Гр 5 раз в неделю)
для прямой кишки составляют 50–60 Гр, мочево-
го пузыря и влагалища 60 Гр (Павлов А.С., 1980).
Присоединение брахитерапии к дистанционному
облучению при проведении сочетанной ЛТ злокаче-
ственных новообразований гениталий резко повы-
сило риск развития лучевых ректитов и циститов за
счет близкого расположения источника излучения
к прямой кишке и мочевому пузырю. В связи с чем
принципиально важным фактором при дозиметриче-
ском планировании гинекологического рака явилась
не общая доза, которая приходится на критический
орган в целом, а объем органа, получающий макси-
мальную дозовую нагрузку. Согласно рекомендациям
GEC-ESTRO, при сочетанной ЛТ РШМ суммарная
очаговая доза в прямой и сигмовидной кишке объе-
мом 2 см
3
не должна превышать 70–75 Гр, а в мочевом
пузыре 70–90 Гр. Важным параметром для оценки
риска возникновения лучевых повреждений в крити-
ческих органах выделяется объем в 1 см
3
и 0,1 см
3
[24].
К неблагоприятным факторам, снижающим то-
лерантность здоровых тканей к лучевому воздей-
ствию на 20–30 %, относятся:
1. Физико-химические факторы: перегревание,
переохлаждение в период облучения, поврежде-
ние тканей при оперативных вмешательствах,
химиотерапия.
2. Биологические факторы: сопутствующие забо-
левания (повышенная радиочувствительность орга-
низма отмечается при заболеваниях почек, сахарном
диабете, ожирении, кожных заболеваниях, хрониче-
ских воспалительных заболеваниях, аллергии); воз-
раст (молодой, старческий) [25].
Клиническая картина местных лучевых повреж-
дений зависит от степени выраженности патологиче-
ского процесса.
Основными симптомами лучевых ректитов явля-
ются боли в прямой кишке, которые сопровождаются
неприятными тягостными тенезмами, патологиче-
ские выделения из прямой кишки различного харак-
тера (слизь, кровянистые выделения и т.д.), расстрой-
ство функции кишечника (частый и жидкий стул или
задержка стула). Частота развития лучевых ректитов
варьирует и зависит от выбора критериев оценки лу-
чевых повреждений. Некоторые авторы учитывают
только тяжелые (язвенные и фистульные) лучевые
повреждения, частота которых колеблется от 0,4 до
11 %. Другие исследователи учитывают все лучевые
реакции, включая катаральные, и регистрируют их с
частотой от 14 до 63 % [11, 14, 26, 27].
Клиническая картина лучевых циститов, как
правило, представлена болями над лоном, жжением
и резями при мочеиспускании, слабостью. Больные
64
жалуются на частое (15–20 раз в сут) и болезненное
мочеиспускание. С мочой отходят обрывки тканей,
представляющие собой отторгшиеся некротические
массы. Почти всегда в моче присутствуют лейкоциты,
белок, эритроциты [6]. Число больных с лучевыми
реакциями со стороны мочевого пузыря составляет
8–78 %, при этом у 2–5 % отмечаются тяжелые ос-
ложнения [8–10, 28–30].
Клинические проявления лучевых изменений со
стороны слизистой влагалища, шейки матки могут
сопровождаться неприятными, порой мучительны-
ми симптомами: отеком наружных половых органов
и влагалища, гиперемией, болями, ощущением жже-
ния, увеличением количества патологического отде-
ляемого, на фоне которого впоследствии могут воз-
никнуть длительно незаживающие мокнущие язвы, а
это может повлечь за собой нежелательный перерыв
в лечении, вынужденное снижение оптимальной оча-
говой дозы, а нередко и полное прекращение лучево-
го лечения [12, 20].
Частота возникновения лучевых реакций и ос-
ложнений со стороны слизистой оболочки влагали-
ща и шейки матки при лучевом лечении онкогине-
кологических больных, по данным разных авторов,
варьирует от 4,6–52 % [5, 31, 32]. Снизить частоту и
тяжесть лучевых реакций со стороны нормальных
тканей, обеспечив тем самым возможность лучевого
лечения без перерывов, – один из способов повыше-
ния результативности лечения.
О влиянии перерыва на безрецидивную выжива-
емость сообщили R.Suwinski и соавт. Ими был про-
веден анализ данных для 868 пациентов, которым
проводилась ЛТ. Перерывы до 6 сут не влияли на без-
рецидивную выживаемость, более длинные переры-
вы снижали частоту безрецидивной выживаемости на
1–2 % за день перерыва в ЛТ, что существенно ухуд-
шало результаты лечения, а, следовательно, и показа-
тели общей и безрецидивной выживаемости [33].
Профилактика и лечение
Вопросам профилактики и лечения лучевых из-
менений уделяется недостаточно внимания не только
в нашей стране, но и за рубежом [34]. Работ, где про-
водились научные исследования по профилактике и
лечению лучевых повреждений, встречается значи-
тельно меньше, чем научных трудов по усилению воз-
действия на опухоль.
Профилактика лучевых повреждений включает
рациональный выбор вида энергии излучения, учет
особенностей распределения энергии в облучаемом
объеме [19].
Использование ротационного способа подведе-
ния дозы при наружном облучении позволяет сни-
зить лучевую нагрузку на нормальные ткани и органы
малого таза по сравнению со статическим. Благодаря
внедрению в практику новых методик лучевой те-
рапии: 3D планирование, IMRT (лучевая терапия с
модулированной интенсивностью), IGRT (лучевая
терапия под визуальным контролем), удается достичь
конформного облучения, и тем самым уменьшить ча-
стоту лучевых осложнений [35, 36].
Другим путем уменьшения воздействия иони-
зирующего излучения на критические органы яв-
ляется использование нетрадиционных режимов
фракционирования дозы, в частности ежедневного
мультифракционирования, когда разовая очаговая
доза (РОД) 1–1,25 Гр подводится дважды в день,
с интервалом 4–5 ч, 5 раз в неделю. Дневная доза
составляет 2–2,5 Гр. Обоснованием идеи мультиф-
ракционирования были радиобиологические и кли-
нические разработки, согласно которым выявлены
различия в полноте и сроках репарации сублетальных
повреждений нормальных и опухолевых клеток. То
есть при подведении разовой очаговой дозы за фрак-
цию в пределах 2 Гр нормальные ткани за 4–5 ч могут
полностью восстановить бόльшую часть сублеталь-
ных повреждений, а опухолевая ткань – не может.
Поэтому следующая разовая очаговая доза, подве-
денная через 4–5 ч, усиливает повреждение опухоле-
вой ткани, в то время как нормальные ткани за этот
промежуток времени успевают полностью восста-
новиться. Такой режим обеспечивает щажение здо-
ровых тканей и, соответственно, снижение лучевых
реакций в процессе лечения [37].
Применение метода химиолучевого лечения, по-
вышающего противоопухолевый эффект, обусловле-
но усилением токсических реакций, возникающих
в связи с нарушением системы детоксикации, уси-
лением иммунодепрессивного состояния организма
под действием лучевой и лекарственной терапии. На
этом основании оправдана коррекция развившихся
нарушений с помощью антиоксидантных препаратов
и иммуномодуляторов, которая улучшает переноси-
мость специального лечения [38, 39].
В МНИОИ им. П.А. Герцена на основании про-
веденных клинических исследований разработаны
схемы превентивной и реабилитационной корри-
гирующей терапии с использованием витаминного
антиоксидантного комплекса, препаратов лапрот и
имунофан, что позволило улучшить переносимость
химиолучевого лечения у больных местно-распро-
страненными злокачественными новообразованиями
III–IV стадии, а также сократить сроки купирования
лучевых реакций в зоне облучения. В частности, с це-
лью коррекции и профилактики развития нарушений
в лимфоцитарном звене иммунитета и системе анти-
оксидантной защиты при проведении химиолучевого
лечения у больных местно-распространенными зло-
65
качественными новообразованиями использовался
препарат имунофан, оказывающий модулирующее
и протекторное действие на иммунную систему ор-
ганизма. В результате у больных РШМ III стадии от-
мечено уменьшение степени выраженности лучевых
реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и
мочевого пузыря. Снижается количество острых лу-
чевых реакций на слизистой шейки матки остров-
ковый эпителиит в 2 раза, сливной эпителиит в
3 раза, а некротический эпителиит не возник ни у од-
ной больной.
Влияние имунофана на процесс реабилитации
больных после завершения химиолучевого лечения
сводилось к субъективному улучшению состояния,
повышению физической активности, нормализации
функции желудочно-кишечного тракта и мочевого
пузыря. Стихание местных лучевых реакций (эпите-
лиита) после введения имунофана наступает в более
короткие сроки через 1,5–3 мес по сравнению с
контрольной группой (3–6 мес). Это подтверждается
лабораторными данными: наблюдаются ослабление
интенсивности перекисного окисления липидов и
нормализация коэффициента окислительно-анти-
окислительного баланса (К
аос
= 1,0 ± 0,23, при норме
1,3 ± 0,5) [39, 40].
В ЦНИИРИ МЗ РФ была разработана система
мероприятий по активной профилактике поздних лу-
чевых повреждений прямой кишки и мочевого пузы-
ря. Она включает в себя:
коррекцию общесоматического статуса больных;
общеукрепляющую терапию, направленную на ак-
тивизацию иммунозащитных систем организма;
симптоматическую терапию сопутствующих забо-
леваний;
нормализацию функций желудочно-кишечного
тракта;
диагностику и лечение воспалительных процессов
урогенитальных органов;
лечебную физкультуру;
психотерапию, социальную адаптацию;
местное применение (внутрипузырное и/или ин-
траректальное) лечебных препаратов (дибунол,
смеси витаминов, гидрокортизон, антибиотики,
аналгетики, диметилсульфоксид и пр.).
В период с 1979 по 1996 гг. среди 169 больных
РШМ, подвергавшихся ЛТ в клинике ЦНИИРИ МЗ
РФ, были выделены группы пациенток с высоким
риском возникновения поздних лучевых повреж-
дений прямой кишки и мочевого пузыря. С момен-
та завершения ЛТ им проводились курсы активной
профилактики общей продолжительностью 2 года.
В результате частота и степень тяжести лучевых по-
вреждений существенно снизились: поздние лучевые
ректиты зарегистрированы у 7 из 52 (13,5 %) больных,
то есть частота их возникновения в 2,5 раза ниже, чем
у женщин, не получавших активную профилактику
лучевых поражений после ЛТ; поздние лучевые по-
вреждения мочевого пузыря возникли у 6 из 25 (24 %)
пациенток, в отличие от 40 % в группе пациенток, не
получавших активную профилактику [41].
При лечении местных лучевых повреждений ис-
пользуется, как правило, подход, включающий мето-
ды общего и местного воздействия. Лечение местных
лучевых повреждений опирается на знание патогене-
за (механизмов развития) данных осложнений, в ос-
нове которых лежит нарушение микроциркуляции,
подавление репаративных процессов и, в последую-
щем, присоединение инфекции поврежденных тка-
ней и усугубление негативных процессов заживления
поврежденных тканей. В связи с этим лечебные ме-
роприятия носят комплексный характер и включают
вещества, воздействие которых направлено на улуч-
шение тканевой микроциркуляции, повышение ре-
параторных процессов и подавление инфекционного
процесса [42].
Многие авторы подчеркивают, что выбор медика-
ментозных средств должен проводиться с учетом вы-
раженности клинико-морфологических проявлений.
В фазу гидратации, которая характеризуется выражен-
ным воспалением, применяют антисептики, антибио-
тики местно, а при наличии некроза – ферменты, вы-
зывающие лизис нежизнеспособных тканей (трипсин,
химотрипсин, стрептокиназа). В фазе дегидратации
основной задачей становится восстановление слизи-
стой с помощью жировых аппликаций [43, 44].
Местное лечение ранних и поздних лучевых рек-
титов, в первую очередь, направлено на устранение
воспалительного процесса и стимуляцию репаратив-
ных процессов.
Местное применение глюкокортикостероидов
(преднизолон) и нестероидных противовоспалитель-
ных средств (препараты 5-аминосалициловой кисло-
ты (5-АСК)) составляют базисное лечение лучевых
ректитов, т.к. считаются самыми эффективными
средствами при тяжелых и среднетяжелых формах
поражений. Основной механизм действия глюко-
кортикостероидов ингибирование высвобождения
арахидоной кислоты из фосфолипидов, блокирова-
ние пролиферации Т-хелперов, снижение количества
циркулирующих моноцитов, что приводит к умень-
шению количества тканевых макрофагов.
В качестве поддерживающей терапии после гор-
монального лечения или вместо него, что нередко
бывает предпочтительным, применяют препараты
5-АСК. Они обладают местным противовоспалитель-
ным действием, обусловленным ингибированием
циклооксигеназы и синтезом простагландинов и лей-
котриенов, замедляют миграцию, дегрануляцию, фа-
66
гоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуногло-
булинов лимфоцитами, оказывают антиоксидантное
действие (за счет способности связываться со свобод-
ными кислородными радикалами и разрушать их).
В настоящее время используются три вида рек-
тальных форм месалазина (препарат 5-АСК): свечи,
клизмы и ректальная пена. Конкретнее:
суппозитории ректальные салофалька (250 и
500 мг). Лечебная доза 1,5–2 г/сут, поддерживающая
– 0,5–1 г/сут;
– суспензия ректальная салофалька в микроклиз-
мах по 4,0 г 1 раз вечером (поддерживающая доза
2,0 г);
салофальк в форме пены (аэрозоля) обеспечи-
вает оптимальный контакт действующего вещества с
поверхностью слизистой оболочки. Одно впрыскива-
ние пены (аэрозоля) салофалька содержит 1 г месала-
зина в 30 мл пены. Лечебная доза 2 г/сут (2 впры-
скивания), поддерживающая – 1 г/сут.
Выбор лекарственной формы определяется рас-
пространенностью пораженного отдела: при ректите
достаточно применение свечей, при проктосигмои-
дите необходимо выбирать микроклизмы или пену
салофалька [45–47].
Другим базовым компонентом местного лечения
лучевых повреждений является препарат димексид
(диметилсульфоксид, или ДМСО), применяемый в
виде раствора 5–10 % или мази 10 %. Димексид мож-
но назвать уникальным средством с широким спек-
тром действия:
противовоспалительным; по противовоспалитель-
ной активности он сопоставим с нестероидными
противовоспалительными средствами; ДМСО
оказывает антиэкссудативный эффект, тормозит
активность протеаз, синтез простагландинов, в то
же время повышает секрецию кортизола, укре-
пляет мембраны лизосом, уменьшает клеточную
инфильтрацию, тормозит синтез коллагена в очаге
воспаления, способствует рассасыванию воспали-
тельных инфильтратов, грубых рубцов, играя роль
«химического санитара» в зоне воспаления, биохи-
мического чистильщика;
стимулирующим; димексид активизирует репара-
тивные процессы в тканях, пролиферативные про-
цессы в очаге воспаления;
анальгезирующим; ДМСО – анестетик продолжи-
тельного действия с выраженным местным обе-
зболивающим эффектом; избирательно блокирует
нервные волокна, проводящие болевой импульс;
транспортным и депонирующим; димексид спосо-
бен проводить (транспортировать) растворенные в
нем вещества через кожу и слизистые оболочки без
их повреждения, способствует длительному депо-
нированию лекарств в тканях.
В отделении лечения лучевых повреждений
МРНЦ на протяжении 25–30 лет в схему лечения
местных лучевых повреждений входит димексид. Это
базовое лечение, назначаемое с учетом конкретных
особенностей каждого больного, может дополнять-
ся назначением других антисептиков (диоксидин,
хлоргексидин и др.), протеолитических ферментов,
средств, стимулирующих репараторные процессы
(куриозин, витаминизированные масла и др.) [42].
В частности, при лечении лучевого ректита
С.М. Бар дычев и соавт. считают, что наилучшего ре-
зультата можно ожидать от последовательного при-
менения ряда медикаментозных средств: в течение
первой недели назначают очистительные клизмы
теплым раствором отвара ромашки, в последующие
2–3 нед утром и вечером в прямую кишку вводят
50–75 мл раствора ДМСО 5 % в сочетании с пред-
низолоном 30 мг. Далее в течение 2–3 нед назначают
микроклизмы с эмульсией синтозона, метилурацило-
вой мазью 10 %, маслом шиповника, облепихи. При
значительном количестве крови в кале эту схему до-
полняют применением раствора перекиси водорода
0,5 % или раствора аминокапроновой кислоты 5 % в
чередовании с отваром ромашки в первую неделю ле-
чения. Больным с выраженными болями назначают
свечи с новокаином, анестезином [28].
Лечение лучевых циститов представляет собой
довольно трудную задачу, поскольку зачастую носит
только симптоматический характер, сопровожда-
ясь частыми рецидивами, что неизбежно приводит к
различным осложнениям с исходом в сморщивание
мочевого пузыря. Связано это с тем, что лучевые ци-
ститы имеют целый ряд особенностей. В первую оче-
редь, следует помнить, что в отличие от банального
бактериального цистита, где поражается только сли-
зистая мочевого пузыря, лучевые повреждения рас-
пространяются на всю глубину стенки. Второй, и на
наш взгляд, главной особенностью лучевого цистита,
является обширное поражение собственных сосудов
мочевого пузыря, что бывает редко при бактериаль-
ном цистите. Третьей особенностью является потеря
эластичности всех тканей, что приводит к резкому
нарушению функции органа. Кроме того, проведе-
ние ЛТ может осложниться развитием радиационно-
индуцированного фиброза, выраженность которого
прямо пропорциональна величине суммарной погло-
щенной дозы и зависит также от режима фракциони-
рования [6, 44].
С учетом вышеуказанных морфологических осо-
бенностей лучевого цистита, в качестве его лечения и
профилактики Н.А. Чуйкина и Г. Матякин приме-
няли такой метаболический препарат, как актовегин.
Известно, что он положительно влияет на транспорт
и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление
67
кислорода (что приводит к стабилизации плазма-
тических мембран клеток при ишемии и снижению
образования лактата), обладая, таким образом, ан-
тигипоксическим действием, а также увеличивает
концентрации АТФ, АДФ, фосфокреатина, и ами-
нокислот глутамата, аспартата и ГАМК. Авторы ис-
пользовали раствор актовегина 20 % в больших дозах
(по 10 мл в/в 2 раза в день). Проводилась следующая
терапия: в течение 10–14 дней внутривенное введе-
ние, затем пероральный прием драже по 2 шт. 3 раза
в день и присоединение местных обработок. Уже на
первый, максимум на третий день полностью стиха-
ли субъективные ощущения, исчезали дизурические
явления [48].
Лечение лучевых циститов в связи с наступивши-
ми трофическими расстройствами (при атрофиче-
ском цистите) требует присоединения вазоактивной
терапии, направленной на улучшение микроцирку-
ляции стенки мочевого пузыря. С этой целью приме-
няют трентал, троксевазин, реополиглюкин длитель-
ными курсами.
Под местным лечением подразумевают введение
лекарственных препаратов в полость мочевого пузы-
ря (инстилляции). Для этого используют ранее упо-
мянутый раствор ДМСО 10–15 %, раствор коллар-
гола, синтазоновую эмульсию, облепиховое масло и
различные лечебные коктейли. В большинстве случа-
ев местного лечения бывает достаточно для купиро-
вания дизурических явлений.
При лучевых повреждениях инфицирование пу-
зыря происходит относительно легко, т.к. некротизи-
рованые ткани в облученном органе являются доста-
точно хорошей средой для развития разнообразной
бактериальной флоры. В связи с этим борьба с инфек-
цией представляет определенную сложность и требу-
ет больших усилий. Поэтому одним из непременных
условий, обеспечивающих достижение необходимого
эффекта, является систематическое и продолжитель-
ное применение антибактериальных препаратов.
Бардычев М.С. и соавт. впервые использовали в
виде инстилляций иммуномодулятор гепон фирмы
«Иммафарма» с выраженным противомикробным
действием. Действие препарата направлено на сни-
жение местного воспалительного процесса и по-
вышение иммунореактивности. При лечении луче-
вых циститов гепон применяли в виде инстилляций
0,04 % раствора (содержимое флакона гепона 0,002 г
перед применением растворяли в 5 мл стерильного
физиологического раствора). Первые 10–12 сут оро-
шение производились дважды в день, в дальнейшем
1 раз в день. Терапевтическая эффективность гепона
оценивалась как по характеру клинического течения
(уменьшение дизурических симптомов, гематурии),
так и объективным критериям (динамика цистоско-
пической картины, ультразвуковая характеристика
поврежденных стенок мочевого пузыря). Гепон ока-
зался эффективен как при ранних лучевых циститах,
так и в случае его поздних проявлений. Уже в течение
первых дней лечения препаратом отчетливо прояв-
лялись его противовоспалительное действие, умень-
шилась отечность и гиперемия тканей, частично ку-
пировался болевой синдром. Использование гепона
позволило достоверно сократить сроки выздоров-
ления при катаральном цистите с 28 до 18 дней, при
язвенно-некротическом цистите с 36 до 23 дней.
Таким образом, применение иммуномодулятора ге-
пон значительно повышает эффективность лечения
как ранних, так и поздних лучевых циститов [49].
В случае развития эрозивно-язвенного цистита
на фоне перорального приема актовегина (по 2 драже
3 раза в день) рекомендуется производить инстилля-
ции раствора актовегина 20 % по 20 мл в мочевой пу-
зырь. Количество инстилляций 6–8 [15].
Одним из патогенетических подходов в лечении
язвенно-некротического цистита является мест-
ное применение протеолитических ферментов.
Используют такие препараты, как трипсин, химо-
трипсин и профезим. Положительный эффект при
воспалительных процессах обусловлен их противоот-
ечным, фибринолитическим и некролитическим дей-
ствием. Для улучшения результатов местного лечения
лучевых циститов был использован иммобилизиро-
ванный трипсин на порошкообразной целлюлозной
матрице (дальцекс-трипсип). Ранее проведенными
исследованиями установлено выраженное противо-
воспалительное и бактериостатическое действие дан-
ного препарата. Преимуществом дальцекс-трипсина
по сравнению с нативным трипсином и другими про-
теолитическими ферментами является способность к
адгезии на слизистой оболочке без потери своей ак-
тивности в течение длительного времени, тогда как
нативный препарат в полости мочевого пузыря рас-
падается в течение 1–2 мин [50].
З.С. Каргаева в своей работе [51] применила им-
мобилизированный трипсин для профилактики и
лечения лучевых реакций и осложнений у онкогине-
кологических больных. Использовались три лекар-
ственные формы дальцекс-трипсина:
суспензия (30 мл раствора фурацилина + 0,05 г
трипсина);
– мазь (в качестве основы гидрофильная мазь ле-
вомеколь 100 мл + 0,15 г дальцекс – трипсина);
ректальные суппозитории на основе масла
какао.
Лечение осложнений у больных было комплекс-
ным. Проводилось специальное местное лечение, а
также симптоматическая и общеукрепляющая тера-
пия. В результате проведенного исследования было
68
доказано, что использование различных препаратов
иммобилизированного трипсина в профилактиче-
ских целях на 20–40 % снижает риск развития ранних
и поздних лучевых реакций и повреждений не толь-
ко со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря,
но и прямой кишки и влагалища у пациенток, под-
вергшихся сочетанному лучевому лечению по поводу
злокачественных новообразований женских половых
органов. В случае возникновения лучевых реакций
отмечена их меньшая выраженность и длительность
течения. Сделан вывод, что применение препаратов
иммобилизированного трипсина в качестве местно-
го терапевтического средства при уже развившихся
лучевых повреждениях способствует ускорению про-
цессов очищения и регенерации пораженных тка-
ней, что приводит к купированию лучевых реакций
к 7–9 сут лечения, а при традиционных методах лече-
ния – к 15–18 сут [51].
В исследовании [52] проанализированы резуль-
таты лечения 139 больных с поздними лучевыми по-
вреждениями мочевого пузыря (осложненными и
неосложненными циститами). Больные были разде-
лены на три группы. Первую группу составили 49 па-
циентов (17 с неосложненными циститами и 32 с
осложненными), которые получали традиционное
местное лечение: димексид, колларгол, синтозоно-
вая эмульсия и облепиховое масло. Во вторую группу
вошли 52 больных (26 с неосложненными циститами
и 26 с осложненными), у которых для местного ле-
чения использовался препарат уро-гиал. В местной
терапии третьей группы 38 пациентов (13 с неос-
ложненными циститами и 25 с осложненными)
применялась супероксиддисмутаза (препарат рек-
сод). Кроме того, всем пациентам была назначена
антибактериальная, антикоагулянтная, вазоактив-
ная, симптоматическая и иммунная терапия.
Следует отметить, что используемые препара-
ты (димексид, уро-гиал и рексод) имеют разную на-
правленность действия. Препарат уро-гиал на основе
гиалуроновой кислоты является вязкоэластичным
протектором межклеточного вещества уротелия мо-
чевого пузыря и уретры, позволяет создать вязкоэла-
стичную пленку на слизистой, тем самым защищая ее
от агрессивного воздействия мочи и препятствуя ад-
гезии микробов к поврежденной поверхности.
Препарат супероксиддисмутазы рексод прямо
инактивирует свободные радикалы, блокирует реак-
цию перекисных радикалов с арахидоновой кисло-
той, ослабляет активное действие лейкотриена В4,
ингибирует хемотаксис лейкоцитов, значительно
уменьшает синтез коллагена фибробластами (спо-
собствует регрессии радиационно-индуцированного
фиброза).
На основании полученных результатов (субъек-
тивных жалоб и объективных методов исследова-
ния цистоскопии, УЗИ) были даны практические
рекомендации. При выраженном фиброзе стенки
мочевого пузыря предпочтение следует отдавать при-
менению инстилляций раствора димексида. При
выраженном воспалительном процессе, сопрово-
ждающемся поверхностным нарушением слизистой
мочевого пузыря, а также атрофией слизистой, наибо-
лее эффективным оказалось применение уро-гиала.
У больных с гематурией и глубокими нарушениями
целостности слизистой мочевого пузыря (язвенно-
некротический цистит) наиболее высокие результаты
продемонстрировало применение супероксиддисму-
тазы. Таким образом, выбор метода лечения ослож-
ненных и неосложненных лучевых циститов должен
быть дифференцированным и основываться на дан-
ных субъективных жалоб и объективных методов ис-
следования [52].
Следует отметить, что недостатком внутрипузыр-
ных введений, в отличие от микроклизм в прямую
кишку, является многократная катетеризация моче-
вого пузыря, что сопряжено с дополнительным трав-
мированием и инфицированием слизистой уретры и
мочевого пузыря. Указанное может усугубить течение
лучевого цистита.
Одним из важных моментов реабилитации боль-
ных с лучевыми циститами является борьба с болью.
В.П. Задерин и М.Ф. Поляничко для лечения луче-
вых циститов предложили использовать превези-
кальное, трансвагинальное, пресакральное введение
лекарственных препаратов. С этой целью к мочевому
пузырю подводился лекарственный «коктейль», со-
стоящий из 250 мл раствора новокаина 0,25 %, мети-
лурацила 1,5 г, витамина В12 1000 мкг, гидрокортизо-
на 125 мг и 500000 ЕД мономицина [53].
При лечении лучевых осложнений слизистой
влагалища и шейки матки используют мазевые ап-
пликации с синтозоновой мазью, метилурациловой
мазью, левомеколью, актовегином, облепиховым
маслом 30 % или маслом шиповника. При язвенно-
некротическом повреждении на первом этапе реко-
мендуют некролитическую терапию, а по мере очи-
щения пораженной поверхности используют мазевые
аппликации. Для улучшения микроциркуляции в
зоне повреждения применяют местные аппликации
с 20–40 % растворами димексида, а также медика-
ментозные средства системного воздействия (трок-
севазин, но-шпа, никотиновая кислота, никошпан),
снимающие спазм сосудов и улучшающие трофику
поврежденных тканей [54].
Е.М. Филькова и соав. описали применение
масла витаон для профилактики и лечения лучевых
осложнений. Витаон – маслянный экстракт из ле-
69
карственного сырья, в его состав входят гликозиды,
флавоноиды, ментол, цинеол, каротиноиды, а также
большой комплекс макро- и микроэлементов. Масло
«Витаон» наносят непосредственно за 20–30 мин до и
после каждого сеанса облучения на протяжении всего
курса лучевой терапии, при этом нанесение препара-
та после сеанса облучения повторяют неоднократно
до исчезновения лучевой реакции. Применялся дан-
ный препарат у 35 пациенток с лучевым эпителиитом:
у 26 больных при катаральном, у 9 при островковом
эпителиите. У всех больных отмечено уменьшение
жжения, болей, отечности, гиперемии на 8–9 день
лечения препаратом [55].
В.П. Харченко и соавт. предложили использова-
ние в качестве радиопротектора гелевый препарат
тизоль аквакомплекс глицеросольвата титана, ко-
торый является органическим титансодержащим со-
единением. Данный препарат обладает противовоспа-
лительным и антисептическим свойствами. Гелевый
препарат тизоль наносят местно на кожу и слизистые
оболочки равномерным слоем из расчета 0,15–0,20 г
на 1 дм
2
, 2 раза в сутки, перед сеансом облучения и по-
сле. Результаты эффективности оценивались по шка-
ле RTOG. У пациенток основной группы не наблюда-
лось лучевых реакций 3–4-й степени со стороны кожи
и слизистой оболочки, в то время как в контрольной
группе реакции 3-й степени отмечены у 36 пациенток
(40 %), 4-й степени – у 8 (9 %) [56].
Для лечения местных лучевых повреждений
предложено использование озонотерапии [57]. Озон
в организме обладает бактерицидным, противовос-
палительным действием, а также способствует нор-
мализации метаболических реакций в тканях в месте
воспаления и восстановлении рH. Немаловажным
представляется и обезболивающий эффект озона.
Локальная озонотерапия проведена в виде 5–8 каж-
додневных ректальных инсуфляций по поводу ректи-
та и/или цистита различной этиологии, в виде оро-
шений влагалища озонированной дистиллированной
водой и аппликаций озонированного масла в виде
тампонов по поводу некротических эпителиитов в
куполе влагалища и шейке матки. Больным с ци-
ститами дополнительно проводили внутрипузырные
инстилляции 50–100 мл озонированной дистилли-
рованной воды с повышенной концентрацией озона,
что носило противовоспалительный, гемостатиче-
ский, анальгезирующий характер. Включение озо-
нотерапии в программы комплексной профилактики
и терапии ранних и поздних осложнений позволило
получить значимый объективный клинический эф-
фект, уменьшить сроки лечения уже развившихся
лучевых реакций, сократить перерывы в проведении
лучевой терапии, уменьшить фармакологическую на-
грузку на пациентку [57].
Среди консервативных методов лечения мест-
ных лучевых повреждений в последние десятилетия
стали широко использоваться физические факторы
воздействия, такие так низкоинтенсивное лазерное
излучение (НИЛИ). Основанием к использованию
методов НИЛИ в онкологии является способность
света индуцировать в организме человека развитие
функциональных сдвигов, улучшение и нормализа-
цию параметров иммунитета, снижение интенсивно-
сти воспаления и уровня интоксикации, усиление ре-
генеративных процессов, улучшение реологических
свойств крови и микроциркуляции, нормализацию
значений показателей гомеостаза, уменьшение боле-
вых симптомов [58].
Р.К. Кабисов и соавт. применили НИЛИ в профи-
лактике и лечении лучевых повреждений. Метод за-
ключается в воздействии НИЛИ на ткани и органы,
вовлекаемые в зону лучевого облучения. Лазерное
воздействие осуществляется излучением преиму-
щественно красного и инфракрасного диапазонов
длин волн 0,63 и/или 0,89 мкм в непрерывном или
импульсном режиме. Суммарная энергия, набирае-
мая за сеанс, составляет 0,1–55,0 Дж при мощности
0,3–25,0 мВт проводят ежедневно 1–2 раза в сутки.
Воздействие излучением лазера осуществляется на
протяжении курса лучевого лечения через 30–40 мин
после сеанса лучевой терапии. Данная последователь-
ность проведения лучевого и лазерного воздействия
позволяет достичь эффекта восстановления тканей,
а также нейтрализации нарушений деятельности ор-
ганов, которые оказываются в зоне лучевого воздей-
ствия. Данный способ эффективен для лечения по-
бочных реакций, возникающих в результате лучевого
лечения, позволяет исключить медикаментозное воз-
действие для лечения повреждений, вызванных луче-
вым воздействием, которое имеет побочные действия
[59].
Г.М. Жариков и соавт. описали использование
НИЛИ для лечения лучевых повреждений прямой
кишки и мочевого пузыря у больных РШМ, под-
вергшихся сочетанной ЛТ в различных клиниках
Санкт-Петербурга с 1979 по 1996 гг. Лазеротерапия
применялась у пациенток с катаральными и эро-
зивно-десквамативными ректитами и циститами.
Осуществлялось локальное воздействие низкоинтен-
сивным лазером «Узор-Янис» с длиной волны 890 нм.
Использование матричного излучателя с 16 светово-
дами позволило увеличить площадь лазерного воз-
действия и сместить в глубину область энергетиче-
ского максимума (Л.Г. Малышева и соавт., 1998).
Зонами лазерного воздействия являлись надлобковая
и крестцово-ягодичная области. Сеанс лазеротера-
пии на каждую область продолжался 10 мин, всего за
курс лечения проводилось 12–15 лазерных воздей-
70
ствий. У всех больных удалось добиться полной кли-
нической ремиссии в сроки соответственно 16 ± 2 и
10 ± 2 cут. Результаты исследования свидетельствуют
о том, что низкоинтенсивная лазеротерапия являет-
ся эффективным дополнением стандартного лече-
ния лучевых повреждений прямой кишки и мочевого
пузыря. Локальное лазерное воздействие приводит
к сокращению сроков достижения положительного
эффекта, снижению частоты повторных обострений,
а также к увеличению продолжительности между на-
чалом ремиссии и обострением лучевых поврежде-
ний [41].
Как видно из представленного обзора, лекар-
ственные средства для местного лечения лучевых по-
вреждений, в своем большинстве, являются препара-
тами однонаправленного действия, не способными
одновременно вызвать быстрое и полное отторжение
некрозов, подавить инфекцию и эффективно стиму-
лировать регенерацию. Поэтому одним из перспек-
тивных направлений признается создание оптималь-
ных комбинаций медикаментозных средств (в форме
мазей, гелей, аэрозолей, суппозиторий и т.д.), оказы-
вающих лечебное воздействие на раневой процесс.
Появление технологии направленной (адресной)
доставки лекарств посредством гелей колегель пред-
полагает существенно повлиять на состояние тканей,
входящих в зону облучения. Таким современным
российским наноматериалом стал гидрогелевый пре-
парат колетекс-гель-ДНК. В 2007 г. ООО «Колетекс»
запатентовал отечественный гидрогелевый нанома-
териал колетекс-гель-ДНК.
Гидрогелевый наноматериал состоит из альгина-
та натрия и дерината. Альгинат натрия природный
биополимер, полученный из бурых морских водо-
рослей, богатых микроэлементами, способствует
снижению кровоточивости, ускоряет восстановление
тканей, очищает рану. Он содержит более чем 90 %
частиц нанометрового диапазона. Альгинат натрия
помимо лечебного воздействия выполняет функции
носителя тонкодисперстной формы лекарственной
субстанции и защитного коллоида для предотвра-
щения агрегации частиц лекарственных препаратов.
Гель обволакивает слизистую оболочку, смазывает ее
и удерживается на этой поверхности. Постепенно из
геля высвобождается деринат. Скорость высвобож-
дения препарата обусловлена скоростью набухания
геля. Этот процесс происходит длительно, что позво-
ляет отнести колегель к веществам пролонгирован-
ного действия. Позитивное действие оказывает как
биополимерная основа геля (альгинат натрия), так и
введенный в него деринат. В альгинат натрия импрег-
нирован препарат деринат натриевая соль (дезокси-
рибонуклеат натрия (Na-ДНК)), являющийся имму-
номодулятором и антиоксидантом.
Деринат – универсальный метаболический моду-
лятор. Он обладает неспецифическим общебиологи-
ческим стимулирующим действием на все органы и
ткани, нормализует иммунный статус, стабилизирует
гемопоэз, усиливает регенерацию тканей. Деринат
существенно снижает чувствительность клеток к по-
вреждающему действию цитостатических препаратов
и лучевой терапии [60–62].
М.А. Данилова предложила использовать гидро-
гелевую композицию как самостоятельное изделие
медицинского назначения для доставки лекарств к
опухолевым и поврежденным тканям, расположен-
ным в полостях (прямой кишке, пищеводе, мочевом
пузыре, гинекологической сфере и т.д.). Проведены
клинические испытания гидрогелевых материалов с
деринатом и деринатом и лидокаином в Российском
научном центре радиологии и хирургических тех-
нологий, Медицинском радиологическом научном
центре, Московском научно-исследовательском он-
кологическом институте им. П.А. Герцена. Показано,
что применение данных гидрогелевых материалов
позволило отметить хорошую переносимость, вы-
сокую эффективность в профилактике лучевых ре-
акций по сравнению со стандартными методиками.
Использование гидрогелевых материалов с дерина-
том и деринатом и лидокаином позволило в среднем
снизить выраженность лучевых реакций на 17–35 %
[62–64].
А.К. Курпешева и соавт. изучили эффективность
гидрогелевых материалов на основе альгината натрия
с деринатом и лидокаином (колетекс-гель-ДНК с
деринатом и колетекс-гель-ДНК с лидокаином) при
лечении больных поздними лучевыми повреждения-
ми прямой кишки и влагалища [61]. Лечение гидро-
гелевыми материалами с деринатом и лидокаином
проведено 18 больным поздними местными лучевы-
ми повреждениями, из них геморрагический лучевой
ректит установлен у 14 больных, язвенно-некротиче-
ский ректит у трех больных, язвенно-некротиче-
ский эпителиит влагалища у одной больной. Курс
лечения составлял 7–10 дней в зависимости от степе-
ни выраженности клинической симптоматики. Гель
использовался в виде микроклизм и тампонов два
раза в день утром и вечером.
При анализе динамики изменений общего состо-
яния и степени проявлений клинической симптома-
тики отмечено отсутствие аллергических признаков
у всех больных. Значительное уменьшение болевого
синдрома наблюдалось у всех трех больных язвенно-
некротическим ректитом, из 7 больных катаральным
лучевым ректитом исчезновение болей отмечено у
трех, дальнейшее снижение болевого синдрома у
четырех больных. Примесь крови и слизи в стуле в
результате проведенного лечения исчезла у 8 боль-
71
ных гемор рагическим ректитом из 14, значительное
уменьшение прямокишечного кровотечения отме-
чена у всех трех больных язвенно-некротическим
ректитом. У одной больной язвенно-некротиче-
ским эпителиитом влагалища отделяемое из влага-
лища приобрело серозно-гнойный характер. В свя-
зи с уменьшением кровотечения из прямой кишки,
уменьшением и/или исчезновением болевого син-
дрома, нормализацией стула наблюдалось улучшение
общего состояния больных и их психологического
статуса, что является важным моментом улучшения
качества жизни больных и их социальной активности
[61].
Обнадеживающие результаты профилактики и
лечения ранних и поздних местных лучевых повреж-
дений при использовании гидрогелевых препаратов,
их простота, доступность и низкая аллергогенность
позволяют включить гидрогелевые материалы в про-
грамму терапии сопровождения при проведении кур-
са облучения у онкогинекологических больных.
Выводы
Таким образом, широкий арсенал средств для
местного лечения лучевых повреждений свидетель-
ствует о том, что проблема консервативного лечения
до конца не решена. Несмотря на достигнутые ре-
зультаты в профилактике и лечении местных лучевых
осложнений у больных со злокачественными новооб-
разованиями женских половых органов, их частота и
тяжесть остается довольно высокой. В связи с этим
актуальной остается проблема поиска новых, эф-
фективных способов профилактики и лечения, на-
правленные на защиту нормальных органов и тканей,
уменьшение токсичности, проведение курса лучевой
терапии без перерыва, улучшение качества жизни
пациенток.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В.
Состояние онкологической помощи населению
России в 2013 году. Москва: МНИОИ им.
П.А. Герцена, 2014, 235 с.
2. Beller U., Vaisonneuve P. et al. Carcinoma of the vulva.
// Int. J. Gynecol. Abstet. 25
th
Annual Report on the
Results of Treatment in Gynecologic Cancer, 2003, 83,
P. 7–27.
3. Van der Zee J., Kleynen C.E., Nuyttens J.J., Ansink A.C.
Hyperthermia to improve results in vaginal cancer. //
Radiother. Oncol., 2008, 88, No. 2, P. 286–287.
4. Halperin C., Perez A., Brady W. Radiation Oncology,
2010, 865 pp.
5. Канаев С.В., Баранов С.Б. Опыт использования
препарата тантум роза при профилактике и лече-
нии лучевых ректитов и вагинитов у больных ра-
ком матки и влагалища. // Вопросы онкологии,
2003, № 2, С. 224–226.
6. Королев С.В. Лучевая диагностика и комплексное
лечение лучевых циститов у онкологических
больных. – М.: дисс. канд. мед. наук, 2009, 116 с.
7. Van Limbergen E. Научно-обоснованные рекомен-
дации по проведению лучевой терапии при раке
шейки матки. // Материалы Европейской школы
онкологии «Современные аспекты онкогинеколо-
гии». – М., 2009, С. 11–27.
8. Каприн А.Д., Пасов В.В., Королев С.В., Терехов О.В.
Причины развития лучевых циститов у больных,
перенесших лучевую терапию по поводу злокаче-
ственных новообразований малого таза. // Онкоу-
рология, 2009, № 1, С. 39–42.
9. Пасов В.В., Курпешева А.К., Терехов О.В. Лучевые
повреждения мочевого пузыря и кишечника // В
кн.: «Иммунотерапия. Руководство для врачей».
Под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атуллаханова М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011, С. 541–559.
10. Тарарова Е. А. Патогенетические аспекты лучево-
го цистита. – М.: дисс. докт. мед. наук, 2011, 96 с.
11. Жариков А.А., Терехов О.В. Онкологическая забо-
леваемость органов малого таза, лучевые повреж-
дения и их диагностика (обзор литературы). // Ра-
диация и риск , 2013, 22, № 3, С. 57–64.
12. Бардычев М.С. Лучевые повреждения. // В кн.:
«Лучевая терапия злокачественных новообразо-
ваний». Под ред. Е.С. Киселевой. М.: Медицина,
1996, С. 437–459.
13. Габелов А.А., Холин В.В., Лубенец Э.Н. Поздние лу-
чевые повреждения прямой кишки. Метод. реко-
мендации Минздрава СССР. – Л., 1978, 18 с.
14. Столярова И.В., Винокуров В.Л. Проблемы боль-
ных после лечения рака шейки матки (профилак-
тика и лечение осложнений). // Практическая он-
кология, 2002, 3, № 3, С. 220–227.
15. Скрябин Г.Н., Александров В.П., Кореньков Д.Г.,
Назаров Т.Н. Циститы. Учебное пособие. – С-Пб.,
2006, 127 с.
16. Chassagne D., Sismondi P., Horiot J.C. et al. A glossary
for reporting complications of treatment in gynecologi-
cal cancers. // Radiother. Oncol., 1993, 26, P. 195–202.
17. Cox J.D., Stetz J., Pajak T.F. Toxicity of the Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) and the European
Organization for Research And Treatment Of Cancer
(EORTC). // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1995,
31, No. 5, Р. 1341–1346.
18. LENT SOMA tables. // Radiother.Oncol., 1995, 28,
P. 17–60.
19. Лучевая терапия: учебник. Т. 2. Под ред. Г.Е. Тру-
фанова, М.А. Асатуряна, Г.М. Жаринова. – М.: «ГЭ-
ОТАР-Медиа», 2010, 192 с.
72
20. Deehan C., Donogyue J.A. Biological equivalence of
LDR and HDR brachytherapy. // In Brachytherapy
from Radium to Optimization. Ed. R.F. Mould, J.J.
Battermann, A.A. Martinez, B.L. Spaiser, Netherlands,
1994, P. 19–37.
21. Perez C.A. Radiation therapy morbility in carcinoma
of uterine cervix: dosimetric and clinical correlation. //
Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys., 1999, 44, No. 4,
Р. 855–866.
22. Демидова Л.В. Радиомодификация в сочетанной
лучевой терапии рака шейки матки с использова-
нием нетрадиционных режимов фракционирова-
ния и лекарственных препаратов. М: дисс. докт.
мед. наук, 2006, 341 с.
23. Демидова Л.В., Дунаева Е.А., Бойко А.В. и соавт.
Осложнения лучевой терапии при комбинирован-
ном лечении больных раком тела матки I стадии. //
Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2011, 22,
№ 4, С. 39–45.
24. Pötter R., Haie-Meder C., Van Limbergen E. et al. //
Radiother. Oncol., 2006, 78, P. 67–77.
25. Иваницкая В.И. Осложнения лучевой терапии у
онкологических больных. – Киев, 1989, 184 с.
26. Clark B., Souhami L., Roman T. et al. The prediction
of late rectal complications in patients treated with high
dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix.
// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997, 38, No. 5,
P. 989–993.
27. Паньшин Г.А., Рыбаков Ю.Н., Близнюков О.П., Зо-
тов В.К. К вопросу о местных лучевых поврежде-
ниях прямой кишки у больных раком шейки матки
(обзор). // Вестник РНЦРР, 2010, 2, № 10.
28. Бардычев М.С., Кацалап С.Н., Курпешева А.К. Диа-
гностика и лечение местных лучевых поврежде-
ний. // Мед. радиол. и радиац. безопасность, 1992,
37, № 11, С. 12–14.
29. Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в он-
когинекологии и онкоурологии. СПб, Фолиант,
2002, 352 с.
30. Бухаркин Б.В., Давыдов М.И., Карякин О.Б. и соавт.
Клиническая онкоурология. – М. 2003, С. 24–26.
31. Русанов А.О. Планирование внутриполостного
облучения и прогнозирование результатов лучевой
терапии больных раком шейки матки. М.: дисс.
канд. мед. наук, 2003, 160 с.
32. Максимов С.Я., Гусейнов К.Д. Комбинированное
лечение рака шейки матки // В кн.: «Практическая
онкология: избранные лекции». Под ред. С.А. Тю-
ляндина и В.М. Моисеенко. СПб, Центр ТОММ,
2004, C.678–686.
33. Suwinski R., Sowa A., Rutkowski T. et al. Time factor in
postoperative radiotherapy: a multivariate locoregional
control analysis in 868 patients. // Int. J. Radiat. Oncol.
Biol. Phys., 2003, 56, No. 2, P. 399–412.
34. Клименко К.А., Цаллагова З.С. Лучевые ректиты
при комплексном лечении рака органов малого
таза (обзор литературы). // Вестник РРНЦРР, 2014,
4, 14. Электронный ресурс http://vestnik.rncrr.ru/
vestnik/v14/papers/klimenko_14.htm.
35. Dawson L.A., Sharpe M.B. Image-guided radiothera-
py: rationale, benefits, and limitations. // Lancet, 2006,
17, P. 848–859.
36. Jhingran A., Eifel P., Ramirez P. Treatment of Locally
Advanced Cervical Cancer. // In: Gynecological Can-
cer. Ed. P. Eifel, D. Gershenson, J. Kavanagh. – Spring-
er, 2006, P. 87–125.
37. Бойко А.В., Черниченко А.В., Дарьялова С.Л. и со-
авт. Нетрадиционное фракционирование дозы.
Лекция. // Материалы V Российской онкологиче-
ской конференции, 2001, С. 120–122.
38. Jacob R.A., Burri B.J. Oxidative damage and defence.
// Amer. J. Clin. Nutr., 1996, 63, No. 6, P. 995–990.
39. А.В. Бойко, Л.В. Демидова, Е.А. Дунаева и соавт.
Химиолучевая терапия больных местно-распро-
страненным раком шейки матки. Медицинская
технология. – М., 2010, 13 с.
40. Сергеева Т.В. Модификация химиолучевого лече-
ния злокачественных новообразований препарата-
ми антиоксидантного действия. М.: дисс. канд.
мед. наук, 1999, 157 с.
41. Жариков Г.М., Винокуров В.Л., Заикин Г.В. Луче-
вые повреждения прямой кишки и мочевого пузы-
ря у больных раком шейки матки. // Мир Меди-
цины, 2000, 7–8. http://medi.ru/doc/8500710.htm
42. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреж-
дений. // Лечащий врач, 2003, № 5, С. 78–79.
43. Hovdenak N., Fajardo L.F., Hauer-Jensen M. Acute
radiation proctitis: a sequential clinicopathologic study
during pelvic radiotherapy. // Int. J. Radiat. Oncol.
Biol. Phys., 2000, 48, P. 1111–1117.
44. Хосева Е.Н. Клинические варианты, особенности
течения и дифференцированная терапия ранних
лучевых реакций и повреждений кожи. Екате-
ринбург: дисс. канд. мед. наук, 2006, 116 с.
45. Гончарик И.И. Радиационный (лучевой) колит и
энтерит. // Военная медицина, 2010, 4, С. 119–
121.
46. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние
болезни. Система органов пищеварения: учебное
пособие. – М.: Мед-пресс-информ, 2011, 560 с.
47. Бураковская В.А. Радиационные (лучевые) пора-
жения кишечника. // Гастроэнтерология Санкт-
Петербурга, 2013, № 3–4, С. 18–24.
48. Чуйкина Н.А., Матякин Г.Г., Чуприк-Малинов-
ская Т.П. и соавт. Актовегин в профилактике и ле-
чении лучевых реакций и осложнений у онкологи-
ческих больных.
М., 1999, 56 с.
73
49. Бардычев М.С., Терехов О.В., Белая Н.С. Терапев-
тическая эффективность гепона в лечении лучевых
циститов. // Лечащий врач, 2003, № 10, С. 61–62.
50. Кан Я.Д. Урологические осложнения лучевой те-
рапии злокачественных новообразований органов
таза. – М.: дисс. докт. мед. наук, 1989, 233 с.
51. Каргаева З.С. Применение иммобилизированно-
го трипсина для профилактики и лечения лучевых
реакций и осложнений у онкогинекологических
больных. – М.: дисс. канд. мед. наук, 2000, 130 с.
52. Терехов О.В., Пасов В.В. Лечение поздних лучевых
повреждений мочевого пузыря. // Эффективная
фармакотерапия. Урология и нефрология, 2014, 32,
3. http://umedp.ru/articles/uro_3_2014/lechenie_
pozdnikh_luchevykh_povrezhdeniy_mochevogo_
puzyrya.html
53. Задерин В.П., Поляничко М.Ф. Терапия поздних
осложнений лучевого лечения больных злока-
чественными новообразованиями. Ростов-на-
Дону, 1985, С. 13–19.
54. Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К. Онко-
логия. – М., 2009, 510 с.
55. Филькова Е.М., Полескова О.А., Кочнова Ю.С. и со-
авт. Способы повышения эффективности лучевой
терапии. Патент на изобретение, 1997, 9 с.
56. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Возный Э.К. и соавт.
Способ профилактики местных лучевых реакций.
// Патент на изобретение, 2004, 11 с.
57. Шипилова А.Н., Титова В.А., Крейнина Ю.М. и со-
авт. Системная и локальная озонотерапия в про-
филактике осложнений многокомпонентного
лечения злокачественных опухолей различной ло-
кализации. // Вестник РНЦРР, 2006, С. 7–14.
58. Залесский В.Н. Молекулярные механизмы ла-
зерной биостимуляции. // Сб. научных трудов к
50-летию лазерной медицины. Украина, 2010,
С. 307–401.
59. Кабисов Р.К., Бойко А.В., Соколов В.В. и соавт.
Способ лечения онкологических больных. Патент
на изобретение RU (11) 2161054 (13) C2. Опубли-
ковано: 2000.12.27.
60. Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П. Деринат природ-
ный иммуномодулятор для детей и взрослых. Изд.
3-е, испр. и доп. – М.: Научная книга, 2007, 240 с.
61. Курпешева А.К., Пасов В.В., Терехов О.В. и соавт.
Оценка эффективности лечения и переносимости
гидрогелевых материалов на основе альгината на-
трия с деринатом (дезоксирибонуклеатом натрия)
«Колетекс-гель-ДНК» и с деринатом и лидокаи-
ном «Колетекс-гель-ДНК-Л». Обнинск, 2007,
С. 31–37.
62. Данилова М.А. Разработка технологии получения
лечебных текстильных и гидрогелевых материалов
для лучевой терапии онкологических заболева-
ний. – М.: дисс. канд. техн. наук, 2008, 202 с.
63. Корытова Л.И., Олтаржевская Н.Д., Сокуренко
В.П. и соавт. Эффективность применения нано-
гидрогелевых материалов «Колетекс-гель-ДНК»,
«Колетекс-гель-ДНК-Л». // Росс. биотерап. жур-
нал, 2009, 8, № 1, С. 20.
64. Направленная доставка лекарственных препа-
ратов при лечении онкологических больных. Под
ред. А.В. Бойко, Л.И. Корытовой, Н.Д. Олтаржев-
ской. – М.: МК, 2013, 200 с.
Поступила: 26.03.2015
Принята к публикации: 23.06.2015