48
Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2016, Том 61, № 5
Введение
Саркомы мягких тканей (СМТ) группа раз-
личных по своим клиническим и морфологическим
признакам злокачественных новообразований, про-
исходящих из любых неэпителиальных внескелет-
ных тканей. В эту группу также включены опухоли
из шванновских клеток примитивной эктодермы и
эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды и ме-
зотелий. Группа СМТ гетерогенна, что обусловлено их
широкой гистогенетической вариабельностью. В био-
логическом поведении мягкотканные саркомы ведут
себя по-разному: даже в пределах одной нозологиче-
ской формы клинико-морфологические варианты ее
существенно различаются между собой по агрессив-
ности и клиническому поведению.
На СМТ приходится приблизительно 1 % всех
злокачественных новообразований человека. При бли-
зительно треть заболевших составляют лица моложе
30 лет. Летальность на первом году достигает 22,3 %.
При профилактическом осмотре выявляется только
6,3 % случаев СМТ. В детском возрасте саркомы мяг-
ких тканей по частоте занимают пятое место среди всех
злокачественных новообразований (девочки 6,4 %,
мальчики – 5,1 %) [1].
Прогноз при СМТ неблагоприятный, что связано
с их склонностью к раннему метастазированию. При
IV стадии сарком мягких тканей 5-летняя выживае-
мость не превышает 20 % [1].
Своевременная комплексная диагностика СМТ
является залогом успешного лечения и повышает
5-летнюю выживаемость [1].
Анатомо-топографические методы, такие как УЗИ,
рентгенологическое исследование, РКТ, МРТ дают
точную информацию о топографии и кровоснабжении
опухоли, её связи с окружающими анатомическими
структурами. Из методов структурной визуализации
магнитно-резонансная томография с применением
контрастных веществ (КВ) является одним из самых
точных методов обследования. Поскольку СМТ яв-
ляются хорошо васкуляризированными новообра-
зованиями, применение дополнительных методик,
позволяющих определять уровень перфузии, позво-
ляет повысить информативность комплексной диа-
гностики. Известно, что самые ранние изменения в
опухоли во время лечения проявляются в виде на-
рушений её кровоснабжения. Применение методик,
Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина
Минздрава РФ, Москва. E-mail: krilovas@rambler.ru
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, Russia.
E-mail: krilovas@rambler.ru
А.С. Крылов, А.Д. Рыжков, Я.А. Щипахина, М.О. Гончаров
ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ С
99m
Tc-ТЕХНЕТРИЛОМ И
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ С ДИНАМИЧЕСКИМ
КОНТРАСТИРОВАНИЕМ В ДИАГНОСТИКЕ САРКОМ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ
A.S. Krylov, A.D. Ryzhkov, Ya.A. Shchipakhina, M.O. Goncharov
99m
Tc-MIBI Perfusion Scintigraphy and Dynamic Contrast Enhanced
Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Soft Tissue Sarcomas
РЕФЕРАТ ABSTRACT
Цель: Определить возможности перфузионной сцинтигра-
фии с
99m
Tc-технетрилом в диагностике сарком мягких тканей.
Материал и методы: В исследование включены 34 первич-
ных пациента с саркомами мягких тканей. Разработана и внедре-
на методика перфузионной сцинтиграфии с
99m
Tc-технетрилом.
Метод сравнения МРТ с динамическим контрастированием
(МРТ-ДК).
Результаты: Выполнено 47 парных сравнительных исследо-
ваний по определению показателей перфузии опухоли.
Выводы: 1) Разработана методика перфузионной сцинтигра-
фии с
99m
Tc-технетрилом для диагностики сарком мягких тканей.
2) Методики перфузионной сцинтиграфии с
99m
Tc-технетрилом
и МРТ-ДК обладают схожими диагностическими возможностя-
ми в определении уровня перфузии сарком мягких тканей и при
необходимости могут быть взаимозаменяемыми.
Purpose: To determine the ability of
99m
Tc-MIBI perfusion
scintigraphy in the diagnosis of soft tissue sarcomas.
Material and methods: The study included 34 patients with
primary soft tissue sarcomas. The methodology
99m
Tc-MIBI perfusion
scintigraphy was developed and implemented. Comparison method is
dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging (MRI).
Results: 47 paired relative studies were performed to determine
tumor’s perfusion.
Conclusion: 1) The method of perfusion scintigraphy with
99m
Tc-MIBI in the diagnosis of soft tissue sarcomas was developed.
2) The methods of perfusion scintigraphy with
99m
Tc-MIBI and
MRI with dynamic contrast have similar diagnostic capabilities in
determining the level of perfusion of soft tissue sarcomas and may be
used interchangeably.
Ключевые слова: саркомы мягких тканей, перфузионная сцинти‑
графия с
99m
Tc‑технетрилом, МРТ с динамическим контрастиро‑
ванием
Key words: soft tissues sarcomas,
99m
Tc‑MIBI perfusion scintigraphy,
dynamic contrast‑enhanced MRI
49
позволяющих оценивать уровень перфузии опухоли,
является необходимым условием для ранней оценки
эффективности противоопухолевой терапии СМТ.
МРТ с динамическим контрастированием (МРТ-ДК)
позволяет определять уровень перфузии опухоли и с
успехом может применяться для оценки эффективно-
сти противоопухолевого лечения [2, 3].
В оценке диагностических возможностей при но-
вообразованиях разичной локализации особое вни-
мание, благодаря возможности выявления патологии
уже на стадии функциональных изменений, уделяется
методу ядерной медицины (ЯМ). Методики «функ-
циональной визуализации» (гамма-сцинтиграфия и
позитронная эмиссионная томография) позволяют
количественно оценивать уровень биологической ак-
тивности опухоли и контролировать эффективность
проводимой химиотерапии на ранних стадиях (начи-
ная с первого курса химиотерапии) [4–6].
Наиболее перспективной методикой диагности-
ки опухолей мягких тканей в ядерной медицине яв-
ляется позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
с
18
F-ФДГ, которая обладает высокой чувствитель-
ностью, а диагностическая аппаратура высокой
разрешающей способностью [4, 5, 7]. В России в
клинической практике для диагностики мягкотка-
ных опухолей помимо ПЭТ с
18
F-ФДГ используют-
ся два туморотропных радиофармпрепарата (РФП):
67
Ga-цитрат и
99m
Тс-технетрил (международное на-
звание
99m
Тс-MIBI) [4, 5].
99m
Тс-технетрил является
удобным для диагностического применения РФП с
физической и методологической точек зрения (низ-
кие лучевые нагрузки, удобство приготовления, бы-
страя аккумуляция в опухоли через 15–20 мин после
внутривенного введения). Однако из-за физиологи-
ческих особенностей биораспределения РФП имеет
ограничения в диагностике опухолей органов живота
и таза. Из обзора научной литературы известно, что
сцинтиграфия с
99m
Тc-технетрилом используется для
решения нескольких диагностических задач:
дифференциальная диагностика злокачественных
и доброкачественных образований путём опреде-
ления биологической активности опухоли;
стадирование опухолевого процесса;
оценка перфузии опухоли;
оценка эффективности противоопухолевого лечения;
прогнозирование эффективности химиотерапии.
Несмотря на то, что
99m
Tc-технетрил уже давно
и с успехом применяется в ядерной медицине, не-
которые его диагностические аспекты остаются не-
ясными. На основании личного опыта применения
99m
Tc-технетрила в диагностике опухолей мягких тка-
ней и обзора научной литературы были сформулиро-
ваны цель и задачи настоящей работы [8,9].
Цель исследования: повышение эффективности
диагностики сарком мягких тканей.
Задачи: 1) разработать методику перфузионной
сцинтиграфии с
99m
Тс-технетрилом для диагностики
сарком мягких тканей;
2) провести сравнение диагностических воз-
можностей перфузионной сцинтиграфии с
99m
Тс-технетрилом и МРТ с ДК в диагностике сарком
мягких тканей.
Материал и методы
В наше исследование включены 34 пациента (си-
новиальная саркома 13, злокачественная фиброзная
гистиоцитома (ЗФГ) 5, злокачественная шванно-
ма – 4, липосаркома – 4, опухоль семейства саркомы
Юинга/ПНЭО 3, лейомиосаркома 3, рабдомио-
саркома – 2).
С целью получения достоверных результатов ис-
следования применяли следующие критерии отбора
пациентов:
гистологическая верификация опухоли до лече-
ния с определением степени её дифференцировки
(Grade) и определением степени лечебного пато-
морфоза опухоли по окончанию комплексного ле-
чения;
размер опухолевого образования не менее 2 см в
наибольшем измерении (связано с ограниченным
разрешением диагностической аппаратуры) ;
до исследования больные не получали противоопу-
холевого лечения.
В настоящем исследовании нами была разработа-
на методика динамической сцинтиграфии. При вы-
боре подходящего для нашего исследования РФП (это
визуализация сосудистой сети) мы остановились на
99m
Tc-технетриле. Этот РФП обладает уникальными
фармакокинетическими характеристиками:
быстрое прохождение через сосудистое русло. Че-
рез несколько секунд после в/в введения РФП на-
ступает визуализация патологической сосудистой
сети опухоли. Через 2–3 мин РФП покидает сосу-
дистое русло и начинает аккумулироваться в мяг-
ких тканях;
туморотропные свойства. РФП накапливается
большинством злокачественных опухолей. Визу-
ализация происходит на 15–20 минуты после в/в
введения;
разная скорость «вымывания» РФП из опухоли,
зависящая от индивидуальных особенностей зло-
качественных клеток и, в частности, от уровня
Р-гликопротеина, отвечающего за выведение из
клетки посторонних веществ. Это свойство РФП
может использоваться для прогнозирования эф-
фективности химиотерапии.
Принимая во внимание все эти свойства,
99m
Tc-технетрил может с успехом использоваться
не только для оценки опухолевой перфузии, но для
определения активности опухолевых клеток и про-
гноза эффективности химиотерапии. То есть после
одного в/в введения пациенту РФП можно получить
50
важную диагностическую информацию об опухоли в
разные временные интервалы: её кровоснабжении,
активности и устойчивости к химиотерапии. В насто-
ящей работе мы исследовали только кровоснабжение
опухоли.
Вводимая активность РФП составляла от 370 до
740 МБк. Исследования проводились на двухдетек-
торной гамма-камере Siemens (Symbia E) c использо-
ванием программ для обработки 3 Phase Bone. РФП
вводили внутривенно струйно под жгутом, когда
больной находился на аппарате. С момента снятия
жгута начинали регистрацию.
Перфузионная фаза исследования включала
60 последовательных кадров по 2 с. Общая продолжи-
тельность исследования составляла 2 мин. Это время,
когда основной пул РФП после внутривенного вве-
дения ещё не покинул кровеносные сосуды. На этой
фазе определялся уровень кровоснабжения опухоли.
Обработка полученных результатов осуществля-
лась стандартными приемами путем сглаживания,
контрастирования изображения и суммирования
динамических кадров. На первом этапе обработки
проводилась визуальная оценка полученных сцинти-
грамм, которая заключалась в определении наличия
или отсутствия гиперфиксации РФП в опухоли. На
втором этапе проводили полуколичественный ана-
лиз уровня накопления РФП в патологическом очаге.
Для этого на мониторе компьютера выбирались две
зоны интереса. Первая зона интереса соответство-
вала патологическому очагу, а вторая отмечалась на
симметричном участке в проекции здоровых тканей.
Рассчитывали количественный показатель перфузии
в патологическом очаге, выраженный в процентах.
Применяли стандартизированную программу 3 Phase
Bone, используемую для обработки результатов трех-
фазной остеосцинтиграфии.
Методом сравнения являлась магнитно-резо-
нансная томография с динамическим контрастиро-
ванием. В качестве протокола МРТ-ДК применялась
двумерная импульсная последовательность Flash2D
(fast low-angle shot) в T
1
взвещенные изображения со
100–200 повторяющимися ультрабыстрыми сериями.
Каждая серия длилась 1,5–3 с. В качестве КВ приме-
нялся препарат «Омнискан».
Результаты и обсуждение
Было выполнено 34 парных сравнительных ис-
следований по определению показателей перфузии
опухоли (перфузионная сцинтиграфия и МРТ-ДК) до
лечения. У 13 из 34 пациентов исследование выпол-
нено дважды (до лечения и перед операцией). Всего
выполнено 47 парных исследований.
В соответствии с поставленной задачей иссле-
дования была определена взаимосвязь между пока-
зателями перфузионной сцинтиграфии и МРТ-ДК.
Сравнивались количественные показатели перфузии
опухоли, полученные от двух методик: средний уро-
вень аккумуляции РФП в опухоли (ОН
ср
) и показа-
тель средней интенсивности (Mean) динамического
контрастирования всего объема опухоли. Для стати-
стической обработки данных использовался ранговый
корреляционный анализ по методу Пирсона с опре-
делением рангового коэффициента корреляции r,
который показывает, в какой степени изменение
значения одного признака сопровождается измене-
нием значения другого в данной выборке (см. рис. 1).
Использовалась программа для обработки исходных
данных Statistica Ver.10.
Установлена прямая умеренная корреляционная
зависимость. Доля объясняемой дисперсии 11,7 %.
Следует пояснить, что значения коэффициента из-
меняются в интервале от –1 до +1. Крайние значе-
ния указывают на линейную зависимость призна-
ков, нуль на её отсутствие. Знак плюс или минус
при коэффициенте указывает на направление связи.
Доля объясняемой дисперсии это доля вариабель-
ности одного признака, зависящая от вариабельности
другого.
Как видно из рассчитанных показателей корреля-
ционного анализа, метод перфузионной сцинтигра-
фии с
99m
Tc-технетрилом и метод МРТ-ДК обладают
схожими диагностическими возможностями в визуа-
лизации сосудистой сети опухоли. Иными словами,
при удачной визуализации сосудистой сети опухоли
одной методикой следует ожидать схожих результатов
от другой, и наоборот.
Из литературы известно, что сцинтиграфия с
99m
Tc-технетрилом успешно используется для оценки
эффективности лечения опухолей костей (преимуще-
ственно остеосаркомы) и мягких тканей.
Один из механизмов аккумуляции РФП в опухо-
ли напрямую связан со степенью её кровоснабжения.
СМТ представляют собой хорошо васкуляризирован-
ные опухоли. В процессе лечения патологическая со-
Рис. 1. Диаграмма, отражающая корреляционную связь
между показателями перфузионной сцинтиграфии и
МРТ-ДК. r = 0,3416 (p < 0,05), r
2
×100 = 11,7 %
РИД
МРТ‑ДК