Эхинококкоз печени – симптомы и клинические рекомендации

Определение и общие сведения [ править ]

Гидатидный (однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Причины

Этиология. Возбудитель — плоский червь (цестода) Echinococcus granulosus типа Platyhelminthes.

• Заражение происходит при употреблении пищи, обсеменённой яйцами паразита или при заносе их в рот грязными руками с шерсти собак.

• Выделяют сельскую и охотничью формы болезни •• Сельский эхинококкоз ••• Эндемичные регионы: Южная Австралия, Новая Зеландия, Африка, Центральная и Южная Америка, Южная Европа, Ближний и Средний Восток ••• Основной хозяин — собаки, промежуточные хозяева — крупный и мелкий рогатый скот, овцы, верблюды, козы •• Охотничий эхинококкоз распространён на Аляске и в Канаде, единичные случаи регистрируют в Калифорнии и на Севере России ••• Основной хозяин — волк, промежуточные — грызуны и северные олени.

• Для всех форм человек — факультативный промежуточный хозяин.

• При заражении человека онкосферы возбудителя (яйца в особой оболочке) под действием соляной кислоты желудка освобождаются от оболочек.

• Яйца проникают в кишечную стенку, далее через воротную вену попадают в печень, оседают в синусоидах, где развиваются в зрелую кисту.

• Меньшая часть, минуя печёнь, попадает в системный кровоток и оседает в лёгких, селезёнке, головном и костном мозге.

• Из яйца медленно развивается зрелая киста, заполненная жидкостью, диаметром до 10–20 см.

• Эхинококковая жидкость содержит белки и обладает антигенными свойствами, при попадании её в кровь могут развиться эозинофилия или анафилактический шок.

Патоморфология • Чаще кисты расположены в правой доле • Эхинококковая киста имеет наружную фиброзную оболочку, которая может кальцифицироваться, и внутреннюю слоистую оболочку (хитиновый слой) • Изнутри кисту выстилает герминативный слой, от которого отделяются узлы на ножке (выводковые капсулы); из них развиваются сколексы, которые высвобождаются в жидкость, наполняющую кисту • Сколексы оседают на дно кисты, образуя эхинококковый песок • При фрагментировании герминативного слоя образуются дочерние кисты, таким образом киста нередко состоит из нескольких пузырей • Непоражённые участки печени гипертрофируются.

к содержанию ↑

Симптомы (признаки)

• Эхинококкоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при случайном обследовании или на аутопсии.

• Возможные симптомы •• Тупая боль в правом верхнем квадранте живота •• Увеличение печени •• Чувство распирания в животе •• Желтуха.

• Прорыв кисты •• В брюшную полость — образование множественных кист брюшной полости, нарушение проходимости кишечника, увеличение живота •• В жёлчные пути — спонтанное излечение или рецидивирующий холангит с холестатичекой желтухой •• В толстую кишку — элиминация возбудителя через кишечник и вторичное инфицирование •• В лёгкое — образование дочерних кист в лёгких.

• Инфекция пиогенными микроорганизмами приводит к развитию гнойного абсцесса печени; при этом паразит погибает.

• Образование кист в других органах (редко) •• При эхинококкозе лёгкого эхинококковая киста чаще локализована в нижней доле правого лёгкого, основные симптомы — боль в груди, кашель, одышка, иногда кровохарканье •• При эхинококкозе почек клиническая симптоматика напоминает гипернефрому •• При локализации цисты в головном мозге возникают пара — и гемиплегии •• При инвазии в костные ткани возможны патологические переломы в местах локализации паразита.

к содержанию ↑

Диагностика

Лабораторные данные • В периферической крови 30% больных — эозинофилия более 7% • Серологические реакции (ИФА) положительны в 85% случаев.

Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы •• Увеличение печени •• Кальцифицированные округлые образования • УЗИ, КТ позволяют обнаружить одиночные или множественные кисты • При МРТ можно выявить разрывы кист • Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатикохолангиография (ЭРХПГ) позволяет обнаружить кисты жёлчных протоков.

Диагностическая тактика • Выявление АТ в сыворотке крови и обнаружение кист при УЗИ, КТ, МРТ, холангиографии позволяют установить диагноз.

Дифференциальная диагностика • Абсцессы печени • Опухоли печени • Кисты.

к содержанию ↑

Лечение

Лечение • Начальная терапия неосложнённого эхинококкоза — албендазол по 10 мг/кг в сут в течение 3 мес • Большие немногочисленные кисты требуют хирургического удаления •• Цель операции — удалить кисту полностью и облитерировать остаточную полость, при этом нельзя допустить инфицирования брюшной полости •• Сначала проводят аспирацию содержимого кисты, для уничтожения сколексов в кисту вводят 95% этиловый спирт, 20% р — р натрия хлорида или нитрат серебра, затем проводят цистэктомию •• Операционная летальность — 2,2%, частота осложнений — 23,7%, основное осложнение — рецидив эхинококкоза в связи с попаданием в организм эхинококковой жидкости •• В отдельных случаях проводят резекцию участка печени с кистой • Для лечения холангита проводят эндоскопическое дренирование жёлчных путей в сочетании с папиллосфинктеротомией и удалением кист •• Может потребоваться хирургическое дренирование жёлчных путей • Аспирация однокамерной кисты показана при отказе больного от операции или наличии противопоказаний к ней •• Аспирацию проводят на фоне лечения албендазолом под контролем УЗИ иглой №22 диаметром 0,7 мм •• В полость кисты вводят 95% этиловый спирт или 20% р — р натрия хлорида •• Жидкость исследуют для выявления хитиновой оболочки, крючьев, сколексов.

Осложнения • Разрыв кисты •• Содержимое кисты необходимо как можно быстрее удалить из брюшной полости отсосом и тампонами, однако рецидивы практически неизбежны • Инфицирование • Развитие кист в других органах — редко • Аллергия (крапивница, анафилактический шок) • Мембранозный гломерулит.

Профилактика • Не допускать собак к внутренностям животных • Мыть руки после контакта с собакой • Своевременное выявлять и лечить заражённых людей • Периодически обследовать собак и проводить их дегельминтизацию.

Течение и прогноз • Неосложнённый эхинококкоз в целом имеет благоприятный прогноз • Осложнения могут привести к летальному исходу.

Синонимы • Эхинококкоз гидатидный • Эхинококкоз однокамерный

МКБ-10B67 Эхинококкоз

Хроническое заболевание, связанное с внедрением в организм ленточного червя (латинское название Echinococcus granulosus или Echinococcus multilocularis) с последующим поражением гепатоцитов называется эхинококкоз печени. В своей практике мне доводилось сталкиваться с такими пациентами, которые обращались уже на поздних стадиях, а до этого проходили лечение по поводу другой патологии.

Мнение эксперта
Давыдова Людмила Сергеевна
Терапевт с 13-летним стажем. Специализируется на диагностике, профилактике и лечении внутренних болезней терапевтического и гастроэнтерологического профиля в рамках клиники
В этой статье я постараюсь как можно подробнее осветить все вопросы, связанные с этиологией и патогенезом, а также расскажу о случае из практики.
к содержанию ↑

Что такое эхинококк

Перед тем, как обсуждать механизм развития, предлагаю провести краткий теоретический ликбез. Половозрелый гельминт представляет собой мелкую особь, которая достигает в длину до 8 мм, ширина у нее — до 10 мм.

Имеет головку с присосками в количестве 4 штук и членики с онкосферой, содержащую в себе зародыш. Взрослый глист находится в кишечнике у волков, собак, лисиц и вместе с испражнениями выделяет яйца на почву и растения.

При выходе наружу она проявляет устойчивость к внешним воздействиям и выдерживает широкий температурный диапазон (-30°С — +30°С).

У человека эхинококк представлен промежуточной стадией — лавроцистой (личинкой). В этом же состоянии паразит пребывает у ряда диких и домашних животных (грызунов, овец, коз, лошадей).

К счастью, все эти животные являются тупиком для дальнейшего развития и распространения гельминта, так как не выпускают яйца во внешнюю среду, поэтому и не выступают источником заражения.

Распространение заболевания неравномерное, чаще всего заражение происходит в районах, где преобладает животноводство. В мире болезнь встречается в Австралии и Новой Зеландии, южных странах Европы, Африки. Эхинококкоз печени и других органов зафиксированы в Крыму и на Северном Кавказе.

По коду МКБ 10 инвазия эхинококком ткани печени присвоен код B67.0 и B67.5, в зависимости от вида паразита. Неуточненная форма определяется кодом B67.8.

к содержанию ↑

Патогенез

Инвазия у человека происходит тремя способами:

  • с пищей через кишечник;
  • во время дыхания в ткани легкого;
  • через раневые поверхности кожных покровов.

Когда яйцо попадает в 12-перстную кишку, на него воздействую ферментные вещества поджелудочной железы и желчь. Они активируют онкосферу, которая проходит сквозь стенку кишечника и попадает кровоток, а затем в воротную вену, после чего благополучно оседает в ткани печени.

Постепенно увеличиваясь в размерах, яйцо образует кисту, которая наполняется прозрачным жидким содержимым. Внутри нее формируется кутикулярная оболочка, а снаружи более плотная — герминативная.

Одновременно в тканях пораженного органа возникает ответная реакция в виде инфильтрации лимфоцитов и гистиоцитарного воспаления. За счет этих механизмов организм хозяина формирует защитный барьер — фиброзные разрастания вокруг кисты.

к содержанию ↑

Стадии развития болезни

В зависимости от морфологических особенностей в области кисты различают несколько стадий:

  1. На начальном этапе паразит сохраняет жизнеспособность, в кисте обнаруживается прозрачное содержимое, отсутствуют изменения в оболочке, нет образования дочерних пузырьков.
  2. Эхинококкоз печени второй стадии знаменуется гибелью паразита и появлением других пузырей, начинается отслойка внутреннего слоя, но жидкость сохраняет прозрачность. Специалисты называют такие изменения «ранние посмертные». По мере прогрессирования происходит дегенерация оболочек и дочерних кистозных образований. Содержимое становится похожим на замазку, в капсуле из фиброзных волокон откладываются кальцификаты. Так выглядят поздние изменения мертвого паразита.
  3. На третьей стадии происходит нагноение и кальциноз. В этот период начинаются осложнения, которые могут привести к гибели.
к содержанию ↑

Лабораторные методы

Мнение эксперта
Давыдова Людмила Сергеевна
Терапевт с 13-летним стажем. Специализируется на диагностике, профилактике и лечении внутренних болезней терапевтического и гастроэнтерологического профиля в рамках клиники
Общий анализ крови в этом случае не будет достоверным способом, но может указать на наличие воспалительного процесса (увеличение уровня лейкоцитов, сдвиг формулы влево, эозинофилия).

Более информативным считается серологический метод с выявлением антител к эхинококку. Для этого человеку нужно сдать кровь из вены.

Для получения объективного ответа необходимо подготовиться:

  • не курить за час до манипуляции;
  • не принимать спиртного за три дня;
  • не использовать в этот день лекарственные препараты сильного действия;
  • сдавать только на голодный желудок.

Отрицательный результат (когда титр антител менее 1:100) может свидетельствовать не только о здоровье пациента, но и встречается на ранних стадиях болезни, а также в том случае, когда у человека ослаблен иммунный ответ.

к содержанию ↑

Инструментальные исследования

Важным способом с использованием аппаратуры для определения кисты и других включений в печени является УЗИ. Оно позволяет определить наличие, локализацию и размеры образования. КТ или МРТ. Является наиболее информативным способом диагностирования, дает возможность оценить стадию развития кисты и состояние рядом находящихся тканей.

Лапароскопия

К этому методу прибегают не так часто, поэтому давайте поговорим о нем подробнее. Лапароскопия относится к инвазивным методам исследования, в ряде случаев одновременно проводится операция по удалению кисты или ее пункция для исследования жидкого содержимого.

Процедура проводится под общим наркозом (по сути это уже операция) и требует подготовки. Больной должен сдать кровь для общего анализа и оценки системы свертывания, обследоваться на наличие инфекций, получить точные сведения о группе и резус-факторе.

Проводится исследование натощак, последний прием пищи следует проводить за 20 часов до начала. А за 3 часа не следует пить жидкость.

Для проведения делается один или два надреза на коже и в них пропускается зонд с кабелем, подающим изображение на экран монитора. Поверхностное образование имеет вид гладкого блестящего шара.

Этот способ диагностики зависит от опыта врача и не дает возможности полностью оценить степень распространения процесса. При одновременном удалении кисты существует большая опасность ее повреждения и обсеменения других органов.

к содержанию ↑

Виды операций

При эхинококкозе печени виды операции зависят от общего состояния и возраста пациента, локализации и размеров кисты. Прежде чем начать лечение, хирург изучает детально все нюансы и только после этого решает, каким методом осуществлять вмешательство.

Современная хирургия практикует два основных типа удаления образований:

  1. Радикальное иссечение кисты. При ее спаянности с тканями и невозможности отделения проводится краевая или долевая резекция. Иногда удаляют целый сегмент и даже половину органа при обширном поражении.
  2. Паллиативные методы включают в себя удаление основной части, при этом некоторые фрагменты сохраняются в жизненно важных областях. Щадящим методом считается проведение дренирования желчных протоков для восстановления проходимости и устранения механической желтухи. В ряде случаев проводят дренаж распадающейся полости, введение в пораженную область препаратов, криодеструкцию кист.
к содержанию ↑

Пункция

Прокол кисты осуществляется под контролем УЗИ и местной анестезией. Вводится специальная игла и удаляется 20 мл содержимого, оно отдается для проведения анализа.

Потом внутрь вводят 30% раствор хлорида натрия и повторно делают аспирацию. Далее в прокол вставляется тонкий катетер и выпускается остальная часть жидкости.

Процедура повторяется в течение 2-3 недель, после чего в отверстие вводится экстрактор для удаления оболочки.

Мое мнение, как и других специалистов, заключается в том, что лучше всего избавляться от образования радикальным способом. Паллиативное хирургическое лечение при эхинококкозе печени является вынужденной мерой. Но оно не гарантирует рецидива и выполняется для улучшения качества жизни пациента.

Больные, которые перенесли эхинококкоз печени, независимо от методов оказания помощи, находятся в течение последующих 8-10 лет на учете с проведением регулярных серологических проб крови и ультразвукового исследования.

к содержанию ↑

Прогноз и профилактика

Если операция проходит успешно, без вскрытия полости кисты и обсеменения внутренних органов, то прогноз считается благоприятным. Когдаслучаются осложнения, то в этом случае через год или два возникают новые множественные образования.

Это приводит к нарушению функции пораженных тканей. Сомнителен также результат после паллиативного вмешательства.

Эхинококкоз печени в этом случае рецидивирует с вероятностью до 85-90%.

Для предупреждения заражения людей необходимо:

  • осуществлять строгий ветеринарный контроль над скотом;
  • проводить профилактическую дегельминтизацию домашних животных;
  • проводить вакцинации овец;
  • соблюдать меры личной гигиены.
к содержанию ↑

Случай из практики

В стационар поступил больной с подозрением на опухоль печени. Жаловался на тошноту, постоянную ноющую боль в животе справа, снижение аппетита.

Мнение эксперта
Давыдова Людмила Сергеевна
Терапевт с 13-летним стажем. Специализируется на диагностике, профилактике и лечении внутренних болезней терапевтического и гастроэнтерологического профиля в рамках клиники
При осмотре мной была выявлена легкая иктеричность склер, болезненность при пальпации и увеличение границ печени. Нижний край органа локализовался на 2 см ниже ребра.

Из анамнеза стало известно, что некоторое время работал на скотобойне.

После проведения анализов в крови определился невыраженный лейкоцитоз и эозинофилия, серологические пробы положительные, титр антител составляет 1:200. На УЗИ обнаружено однокамерное образование круглой формы с четкими краями и анэхогенным содержимым диаметром до 10 см.

Диагноз: Неосложненный эхинококкоз печени. Больной был направлен на консультацию хирурга. Специалист предложил проведение операции методом лапароскопии. Перед вмешательством был проведен курсовой прием препарата «Празиквантел», для поддержания функции печени применялись гепатопротекторы, ферменты.

Киста была устранена путем выделения из нормальной ткани органа и удаления, осложнений в виде разрывов не было. После хирургического лечения состояние больного удовлетворительное, через две недели был выписан. Я рекомендовала продолжить терапию антипаразитарными средствами и диспансерное наблюдение.

Эхинококкоз печени человека широко распространен и характеризуется как зооантропоноз. Значительное увеличение содержания животных требует улучшения эпидемиологического контроля над возможными источниками паразитов, к коим относятся сами животные, а также мясоперерабатывающие заводы.

Большое значение приобретает медицинское образование, личная гигиена, профилактические кампании.

к содержанию ↑

Эхинококкоз печени – что это такое?

Основным паразитом при эхинококкозе печени является Echinococcus granulosus unilocularis.

Пациенты с Echinococcus alveolaris multilocularis обычно редко идентифицируются, но этот тип паразита быстро распространяется в эндемичных зонах.

Человек — промежуточный хозяин. Самым частым путем проникновения яиц-паразитов (онкоцист) является загрязненная пищи или немытые руки. Воздушный путь или прямое заражение через открытые раны остаются спорными причинами возникновения эхинококкоза.
  • B67.0 — Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus;
  • B67.5 — Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis;
  • B67.8 — Эхинококкоз печени неуточненный.

Эволюция заболевания проходит через фазы:

  • Паразитирование и начальный рост с образованием эндоцистемы (зародышевой мембраны, кутикулярной капсулы) и перициката (фиброзной капсулы).
  • Созревание и пролиферация герминативной мембраны с образованием протосолексов.
  • Старение и смерть. Признаками этого являются:
    • помутнение эндокрита, образование трещин («закрытый» разрыв внутри перицистата);
    • прессование содержимого в виде казеозной, желатиновой субстанции;
    • коллагенация и отложение кальция (индивидуальная кальцификация, частичное кольцо, полная петрификация).
к содержанию ↑

Клиническое течение

  1. Скрытый — от паразитизма до появления жалоб.
  2. Симптоматический — с развитыми клиническими симптомами.
  3. Стадия осложнений.

Последняя стадия имеет следующее течение:

  • гнойное нагноение (холангит, холангиогепатит, сепсис);
  • руптура:
    • закрыто содержится внутри перицистата;
    • имеется в желчной системе (периферический желчный проток);
    • в плевральной полости (в том числе в виде билирубулярного свища);
    • в брюшной полости;
    • в полом органе брюшной полости (желудок, толстая кишка);
    • в магистральных судах.

Необходимо заметить, что механическая желтуха также может развиться в результате внешнего давления желчных протоков из кисты, расположенной во внутренних органах.

Прочие: портальная гипертензия, синдром Бадда-Киари, вторичный билиарный цирроз печени, печеночная недостаточность, острый холецистит, аллергический гепатит, эозинофильный плеврит, полиартрит и тому подобное.

Кальцифицированная киста является последней стадией развития паразита. Он может оставаться малосимптомным и без необходимости лечения. Появляется осложнение только в случаях сопутствующего нагноения, механической желтухи, реактивного плеврита, разрыва и т.д.

Автор статьи
Давыдова Людмила Сергеевна
Терапевт с 13-летним стажем. Специализируется на диагностике, профилактике и лечении внутренних болезней терапевтического и гастроэнтерологического профиля в рамках клиники
Следующая
ЗаболеванияПовышенные эритроциты в крови: что это значит у взрослого

Добавить комментарий